第三节守候到花开——对一名自闭症女童的箱庭治疗
治疗者：夏秀芳
督导：张日昇
个案田田是一名被诊断为患有重度自闭症的儿童，除了语言、认知的发展滞后，还伴有明显的问题行为和情绪障碍。治疗者在大约一年的时间里，陪伴田田总共进行了37次箱庭治疗。田田的游戏方式从开始阶段在沙箱内机械刻板地摆弄玩具，到慢慢出现结构性的场景，再到丰富流畅、充满美感的箱庭作品，内心能量从散漫到聚集，激发了神奇的创造力。田田借助箱庭以及和治疗者相处的这一段经历，表达出其内心无法用语言表达的种种愤怒、恐惧甚至是抗争，但是她一直在努力，在争取，一点点地积蓄力量，一点点地进步，一点点地新生，缓慢、反复而执着，终于等到了灿烂的花开。虽然她还是一个自闭症儿童，但是她一样有自己的坚持，有自己的创造力，有自己的生命的快乐。生命自有不同，且都有自己独特的美丽，都有自己的花开。治疗者也从陪伴田田的这一段经历中，感悟到了生命本身的成长的力量，感悟到箱庭治疗在本质上其实是对生命本身存在的巨大潜能的引导的过程。
一、个案介绍
对个案详细资料全方位地收集和分析是心理治疗的前提，对自闭症儿童的箱庭治疗尤为重要。治疗者为深入了解个案田田，在正式进入阶段治疗之前，除了自其父母、老师那里收集有关田田的成长经历和日常表现的资料外，还用半个月的时间，全天候跟随田田在其班级上课，以便得到第一手资料以及让田田能初步熟悉治疗者，减轻其进入治疗阶段的心理压力。
（一）基本资料
田田，女，5岁，出生时顺产。语言发育迟缓，有机械性语言，功能性语言少，基本上是短语式；呼之不应，淡漠，对父母无依恋，无分离性焦虑，对陌生人也不排斥；行为刻板，对不同的个训教室反应强烈，视野狭窄，感觉异常，感统失调严重。2岁时发现异常，4岁半经某儿童医院确诊为重度自闭症，先后在三家康复机构康复，母亲反映其进步慢。4岁半在专门康复机构训练，入某融合教育机构一个月整，因为不适应新环境，经常大哭大闹。
（二）量表得分
母亲填写自闭症行为量表（ABC）得分81分，57项自闭症行为特征中有35项出现；带班老师填写量表得分74分，57项自闭症行为特征中有32项出现。因为带班老师与田田相处时间不长，所以得分不是很可靠。
（三）治疗者观察
因为治疗者随融合大班上课，所以可以近距离地观察田田。田田的头似乎特别大，身体比例有些失调，虽然表情淡漠，但是似乎还是有些受挫和无奈。她坐在班级中，老师讲大课似乎与她无关。她漂移、散漫的目光让她可以一眼就与普通孩子区别开来，无聊时喜欢发出一种类似惨叫的喉音，在老师喝止时会停下，但是会在几分钟后继续发出喉音。她不多动，基本无攻击行为和自伤，能在老师多遍指令和同伴动作提醒下跟随集体活动，如上厕所、喝水等。和治疗者相处半个多月，没有发现她对治疗者的态度和对陌生人的态度有什么区别。
（四）个案家庭环境
当治疗者把田田妈妈请到治疗室了解情况的时候，这位年轻的妈妈很健谈，她几乎听不见治疗者屡次提醒她坐下，治疗者也只好陪她站着。她滔滔不绝地诉说着她在田田2岁的时候发现田田不对劲，得知诊断结果的时候非常崩溃以及遭遇的人情冷暖，还有对各机构康复效果的失望。这也是她频繁给田田换机构的原因。她显得特别焦虑，希望田田快一点好起来，进入普通学校。她说现在她也觉得希望渺茫，因为田田被动，她一直担心田田会在她不注意时走失或者轻易被陌生人领走。而几天前她带田田去舅舅家，田田因为感觉不舒服，一定要在众人面前脱掉裤子，她非常恼怒，几乎要动手打田田。她已经辞掉工作，专职带田田康复。田田妈妈说田田情绪问题严重，带着她很辛苦，田田爸爸一个人挣钱养家，经常会想“不知道什么时候能熬到天亮”。她很无奈，很受伤，这是典型自闭症儿童的家长迷茫的心态。
本个案的督导张日昇教授一直认为，将自闭症儿童的主要教养者纳入治疗过程对咨访双方都有好处，也很有必要。治疗者觉得应该和儿童的母亲多沟通交流，并介绍她参加了康复中心的家长互助小组，希望她能在这个团体中得到一些心理支持和有用的信息。
二、治疗过程
（一）第1次治疗
1。治疗过程
田田在大班，治疗者去楼上教室找她，她正半躺在楼梯上哭闹。妈妈说田田很抗拒上课中途带她出去接受个训，而且跟她解释是去箱庭室她也听不懂，所以下楼时就哭闹，治疗者过去哄她，她哭闹得更加严重。妈妈和带班老师连抱带哄把田田送到了箱庭室，她看到箱庭室的玩具马上停止哭闹，把全部注意力都放在玩具上，对带班老师和妈妈的离去毫不在意。
因为田田听不懂复杂的指令，治疗者一开始对田田采取完全自由活动的方式。她马上开始拿了一组人物玩偶（米老鼠和唐老鸭），开始在沙箱里排列，然后把凳子搬到治疗者身旁坐下，但保持一定距离。治疗者试图回应她主动亲近的举动，她对治疗者的亲切话语无任何反应，而且对治疗者对她的轻微碰触很抗拒。她玩完米老鼠和唐老鸭，到架子上又拿另一组人偶，然后快速回到治疗者身旁坐下，把前面的玩具随便一推，再排列，转换速度很快，很快沙箱里就出现了很多的人偶（图3-15）。她对治疗者说的话均无回应，很投入地排列，而且开始发出自我刺激的喉音，类似惨叫，偶尔会在拿起玩具的时候说“米奇”“米尼”“哥哥”“妹妹”等，语调上扬，类似于呼唤，似乎仅仅是自语，并不是要告诉治疗者是什么玩具。尽管治疗者试图引导她动沙子，但她对沙子不感兴趣，而且有些抗拒，似乎仅仅把沙箱当成了课桌，是摆弄玩具的地点。治疗者静默地陪伴她，看她一组组地排列，自娱自乐，对治疗者的存在似乎并无感知。
图3-15田田的第1次游戏
结束的时间到了，治疗者说“田田，时间到了”，田田听不懂，然后治疗者说“下课了”，她才起身离开，面无表情，对治疗者和她的道别无反应。
2。治疗者感受
游戏是儿童的天性。尽管这是田田的第一次箱庭游戏，但她几乎不需要治疗者引导，很快全身心地投入，但游戏方式仅限于几组玩偶的排列，显得单一、重复、割裂。治疗者也不知道这些摆弄对她来说意味着什么，要求靠近治疗者的行为说明治疗室这个新环境对她是有压力的。自闭症儿童大都缺乏安全感，田田懂得向外界寻求依靠和安全感，似乎对依靠的是谁没有很好地分化，而且对治疗者的回应无任何反应，对治疗者的轻微碰触明显抵触。治疗者开始明白为什么妈妈担心她会被陌生人领走，同时也感到和田田建立安全、信赖的咨访关系并不是很容易的事情。
田田妈妈进来后看见她玩过的玩具，说田田在家也喜欢摆这些玩具，摆好了，还不让别人动，也不知道她摆的是什么意思。田田妈妈晚上打过电话来，说田田晚上情绪特好，没哭闹，很配合妈妈的照顾，“可能是玩得挺痛快”。治疗者也感觉到解决田田焦虑、不安的情绪是当下首要的治疗目标，而怎样与田田建立比较信任而温暖的关系，让治疗者感到困惑。
（二）第2次治疗
1。治疗过程
田田随妈妈前来，治疗者在门口等她，她并不理会治疗者的问候和妈妈要她打招呼的要求，直接冲入箱庭室，以自我为中心。不会等待是许多自闭症儿童的特征。妈妈说这是田田第一次不抗拒上学，很配合地来学校。每天带她上学这一场战争因为箱庭游戏解决了，治疗者也因能帮到这位焦虑的妈妈而感到欣慰。
田田还是拿了一些玩具后放入沙箱，玩一会儿后把凳子调整到治疗者身边，继续了上一次的玩法。她拿了一组玩具排列，再拿另一组，推开前面一组，排列玩她喜欢的玩具，又找到一对老鼠毛绒玩具，似乎是让它们亲吻，然后就开始用沙子埋机器猫，但是似乎对沾到手上的沙子很敏感，不时要抖一下手。她似乎纠结于玩掩埋游戏的乐趣和对沙子的敏感，但最终还是反复掩埋了多次，嘴里还是配合地发出那种类似惨叫的喉音。她又找到一对男女玩偶，让它们面对面，后来又拿了一条大鱼和一艘叶子船，随便扔下，还是回头排列玩偶、配对等（图3-16）。
结束的时间到了，治疗者说“时间到了”，她还是听不懂，治疗者说“下课了”，她便起身要离开。这时候治疗者打开门，让妈妈进来，田田开始在箱庭室里走动，然后走到摆满恐怖玩具的架子前，拿起一条鳄鱼，让它吞食一条同样的张开大口的鲨鱼，又拿起一只恐龙，让鳄鱼咬恐龙的脖子。妈妈反映，田田最近在家也经常这样玩，看电视除了动画片《米老鼠与唐老鸭》，就是《动物世界》，看动物的捕食，非常投入。这种充满了攻击、毁灭、吞噬、危险的场面仅仅是对电视内容的模仿吗？背后到底反映了田田怎样的情绪呢?
2。治疗者感受
箱庭游戏解决了上幼儿园而引起的母女战争，这让田田妈妈稍感轻松，尽管早已经知道自闭症是终身障碍，但她还是向治疗者表达了想尽快让田田好起来的愿望，这是自闭症儿童家长的共同期望。她告诉治疗者，参加定期的家长互助小组比原来她成天一个人上网查询自闭症康复信息的帮助更大，原来她很着急，很不理解陪读的家长们不好好学习康复知识而是只聊天，当她参加了这个组织的时候，才发现大家的互相支持是多么重要。妈妈也承认自己的焦虑、急躁会影响田田的状态，“哪一段时间我能静下心来，她也就表现得特好”。另外，治疗者给她推荐了一些书籍，让她感受一下自然疗法的理念，她也很认同自然疗法的理念。