第一节品行障碍与箱庭治疗
看过电影《逃学外传》的人都会被其中的搞笑情节深深吸引。在影片中，F4D班是全校最令老师头痛的班级，这个班的学生不仅调皮捣蛋，考试也大部分不及格，还气走了不计其数的老师。这部电影以搞笑的方式向我们形象地展现了品行障碍学生的典型特点。
一、品行障碍
（一）品行障碍的诊断与分类
针对品行障碍的研究和诊断开始于一个多世纪前的西方。德国心理学家皮沙尔特（Prichard）曾用“悖德狂”（moralinsanity）来定义那些具有反复的反社会行为而无明显精神病的儿童。Freedman和Kaplona（1967）在他们所著的教科书中用了“反社会性人格障碍”来描述那些总是陷入麻烦却不能吸取教训的儿童。1980年，美国D**-III正式将攻击性行为和反社会性行为单独列为品行障碍，用以诊断具有从强奸到暴力行为的儿童。在D**-III及D**-III-R中，将品行障碍分为三个类型:单独攻击型、团伙型和未定型。ICD-10亦将反社会性行为和攻击性行为单独列为品行障碍，并将之分为以下几种：①局限于家庭关系的品行障碍；②非社交性品行障碍；③社交性品行障碍；④未特定的品行障碍。
我国于2001年制订的CCMD-3指出，品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性行为。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重，如过分好斗或霸道，残忍地对待动物或他人，严重破坏财物，纵火，偷窃，反复说谎，逃学或离家出走，过分频繁的大发雷霆，对抗性挑衅行为，长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可做出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。CCMD-3对品行障碍的分类可概括为反社会性品行障碍、对立违抗性品行障碍和其他或待分类的品行障碍，下面简单介绍前两种品行障碍。
1。反社会性品行障碍
（1）局限于家庭内的品行障碍
主要表现为：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。
（2）反社会规范的品行障碍
主要表现为：①在小学时期就经常逃学（一学期达3次以上）；②擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而出走）；③不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）；④参与社会上的不良团伙，一起干坏事；⑤故意损坏他人财产或公共财物；⑥常常虐待动物；⑦常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）；⑧反复欺负他人（采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。
（3）对社会规范的局限性品行障碍
主要表现为：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或抢劫他人钱财或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
2。对立违抗性品行障碍
多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。必须符合品行障碍的描述性定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断为本症。有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。
主要表现为：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。但又不存在以下行为：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或入室抢劫他人钱财或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
（二）品行障碍的影响因素
探讨品行障碍的影响因素有益于对品行障碍青少年进行有针对性的干预和治疗。青少年品行障碍的影响因素是多方面的，概括而言，它是生物学因素、家庭因素和社会环境因素共同作用的结果。
1。生物学因素
行为遗传学的相关研究证明了品行障碍的生物学影响因素的存在。对品行障碍的双生子和寄养子的研究（Jonathan，2002）中，已经有强烈的证据表明其有充分的遗传性，遗传度的估计从20%～80%不等，主要在40%～70%波动。瑞士的寄养子研究（Bohman，1996）显示，生物学父母没有反社会史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为3%，在高危险家庭中为6%；生物学父母有犯罪史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为12%，在高危险家庭中为40%。基因组学研究发现，19号染色体和2号染色体的某些位点所含的基因与品行障碍有关，2号染色体同位点的基因与酒精依赖也有关，因而有学者推测，一些与成人酒精依赖相关的基因可能也与儿童品行障碍有关（Dick，2004）。反社会人格与五羟色胺转运体基因（5-HTTLPR）的多态性有关，长序列的5-HTTLPR会使个体外化性行为增多，短序列的5-HTTLPR与酒精依赖基因协同会使个体外化性行为增多（Cadoret，2003）。
2。家庭因素
家庭对儿童青少年品行障碍的发生和发展往往起着十分重要的作用。家庭、父母教养的误区是滋生儿童问题行为的根源。张日昇提出，教育的基本原理是模仿与赏罚，从某种意义上讲，可以说孩子存在的问题行为是对成人行为的模仿，除器质性障碍等问题以外，基本上是家庭病理的一种表现。问题儿童的家庭病理现象可概括为以下几点。①夫妻不和，家庭危机：父母关系紧张，自然就导致无暇顾及孩子，有可能拿孩子撒气，甚至虐待孩子；单亲家庭有可能出现因对孩子过度补偿而导致溺爱的情况，或出现认为孩子是负担而疏远孩子等问题；家庭暴力会让孩子感到失去了父母的关爱和家庭的温暖，进而使幼小的心灵受到伤害。②过度溺爱，百依百顺：会使得孩子从小养成自我中心、自私自利的思想，可能因为过分追求享受而产生偷盗等问题行为，甚至走上犯罪的道路。③放任自流，疏于管教：有的家长因为忙于工作、在外地打工等而对孩子关心不够或撒手不管，孩子的心理需求得不到满足，可能导致痴迷网络、逃学、加入不良团体等问题行为。④简单粗暴，恶习模仿：有些家长遵循“棍棒底下出孝子”的错误思想，对孩子的教育采取体罚、辱骂等简单粗暴的方式，孩子在处理问题时往往也会模仿家长的处理方式，可能会形成解决问题依靠暴力等错误的思维方式和行为方式。⑤三代间的冲突：祖父母、父母将自己未能完成的心愿转嫁到孩子身上并对孩子进行苛刻的管理，一旦孩子做不到，就会产生挫败感、自卑感，也容易产生逆反心理，丧失奋斗的毅力，进而厌学、离家出走，甚至走上犯罪道路。⑥逃避心态，不负责任：将孩子的心理问题、问题行为作为一种理所当然的恕罪，以“都是……造的孽”“都是天生的”等理由逃避问题的本质，进而导致孩子的行为问题一步步恶化。
导致儿童青少年行为问题的家庭因素可以概括为：父母患精神疾病，物质依赖，精神发育迟滞；父母与子女之间缺乏亲密的情感联结，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦，经常吵架或打斗，分居或离异；父母有违法犯罪行为。大量研究证明，不良的家庭环境与品行障碍的发生显著相关，如父母婚姻不和、家庭暴力、父母离异、父母有犯罪史、家庭社会经济状况差等。Rutter（1985）等人的研究表明，父母有犯罪史、酒精依赖和反社会行为时，子女发生品行障碍的比例明显增高，特别是母亲有这些问题时危险性更大。Widom（1989）的研究发现，儿童期被虐待或受到忽视与成年后出现犯罪和暴力有关。不同的家庭教养方式也会在很大程度上影响青少年品行障碍的发生或预防。不一致的教养方式和粗暴教育与儿童行为问题的发生有关。儿童长时间暴露于虐待特别是躯体虐待，通常会表现出攻击行为。
3。社会环境因素
青少年品行障碍的社会环境因素包括多个层面。依照布朗芬布伦纳的生态系统理论观点，社会环境的影响因素包括微观系统、中间系统、外层系统和宏观系统等不同的层面，还要受到时间变化的影响。小到青少年的同伴群体、学校氛围、社区治安状况，大到电视或网络等大众传媒以及大的时代背景和社会价值取向，都会对其产生影响。
（三）品行障碍的治疗
不同理论流派对品行障碍的理解有所不同，采取的治疗方法也有所区别。
1。基于认知行为理论的干预方法
关于品行障碍的治疗研究很多都与认知行为理论相关，而且其中有些方法很适合和家长、教师或同伴一起合作，主要有愤怒处理干预、问题解决技能训练、归因再训练。愤怒处理干预中的认知行为技术包括角色扮演、模仿、生物反馈等（Elias，2001）；问题解决技能训练是一种训练品行障碍儿童和青少年进行自我调节和冲动控制的认知行为方法，目的是矫正认知缺陷（如冲动控制）以及认知扭曲（如不合适的归因、不合理的信念）；归因再训练的目标是矫正品行障碍的儿童和青少年的认知扭曲，要旨是把怀疑的事情当作一个偶然发生的现象，或在没有充足的证据时对别人的过错等做出善意的解释。
2。基于社会学习理论的干预方法
建立在社会学习理论框架下的干预方法主要有父母管理训练（pareraining，PMT）和父母—儿童交互理论（parent-teratheory，PCIT）。父母管理训练对品行障碍或对立反抗障碍的儿童和青少年进行干预比较有效。该理论认为，不良的父母—儿童的互动产生并维持了孩子的品行问题，以操作条件原则为主的社会学习技巧可以改变父母和孩子的行为（Feldman，1995）。该项目主要是训练父母来管理儿童或青少年在学校和家庭中的消极行为。父母—儿童交互理论主要集中于改善儿童和父母之间的关系，帮助父母学习具体的技能来建立与儿童之间信任、安全的关系，使儿童的亲社会行为增加，消极行为减少，治疗者对父母提供直接的指导和及时的反馈（Foote，1998）。