第二节一个都不能少——对一名重度自闭症儿童的箱庭治疗
治疗者：吴怡娜
督导：张日昇
本个案的治疗者吴怡娜为笔者的硕士研究生。本案例是从她的学位论文《自闭症儿童的家庭教养方式与箱庭治疗》中整理来的。来访者TT、TT的母亲和治疗者在一间治疗室里共同度过了整整一年的治疗时间。这三个人成为这一治疗过程中一个都不能少的因素，各自发挥着无可替代的作用。自闭症只是孤独了一个孩子的心，却是一家人真真切切的痛和爱的交织。尤其是对无法正常入托入学的重度自闭症儿童来说，对他们的教养往往会改变一个跟他们关系最密切的人的命运。有相当一部分家长作为自闭症儿童的主要教养者，常常会远离社会，放弃工作，与孩子各处奔走寻求治疗，更有为此而创立自闭症治疗机构的。TT就是这样跟随母亲来到笔者所在大学的治疗中心的。正是在了解和研究了这样的教养特点之后，治疗方案将TT的主要教养人，即TT的母亲，纳入治疗的过程。这样的尝试不仅让重度自闭的TT受益，也让作为主要教养人的母亲受益，让全家人受益。不得不说，这是箱庭疗法作为儿童心理治疗方法的又一魅力所在。
一、个案介绍
TT，女，5岁4个月，2岁半时被确诊为重度自闭症，因症状严重而无法适应幼儿园生活，一直由母亲承担其主要教养任务。第一次在箱庭治疗室见到TT时，她完全不能与人交流，既没有主动语言，也不会应答，喉咙里常常发出类似小动物的嚎叫；可以记忆一点点音乐旋律，偶尔可以含糊地唱出一两个歌词，语音语调严重异常；对他人没有情感表达，即便对母亲也是一样，不会表现出依赖或亲近，回避目光交流；注意范围狭窄，持续性差，转移频繁；多动，一刻都不停歇，登高，不知道危险；极端情绪明显，需求的满足稍有延迟就会爆发极端情绪，伴有自伤行为，如咬自己的手、拉扯自己的头发；触觉敏感，防御过度，不能忍受衣服上沾水后一点点的湿度，也无法忍受皮肤沾上东西的感觉，这常常引发极端情绪爆发，吼叫厮打，持续时间长，难以安慰；刻板行为明显，喜欢一动不动地看钟表指针的转动，看沙子不停从指缝间流下；挑食，只吃固定颜色的几种食物，对食物的气味很敏感。
TT的妈妈作为她的主要教养者，在治疗者的指导下参与了整个箱庭治疗过程。来访时，TT的妈妈29岁，生育TT之前有一次流产史，初中文化程度。生育前主要从事油漆销售工作，生育后辞职。TT被诊断后，TT的妈妈一直在家看孩子，即便只是从安全角度考虑，TT也一刻都不能离开人的照看。曾经因为几分钟没在妈妈的视线范围之内，TT就冲出院子，在马路上疯跑，被路过的摩托车撞伤，导致右臂骨折。只要不是在室内门窗紧闭，妈妈永远都会攥着TT的手，一刻都不放松。在为TT寻找可能接受她的幼儿园时，TT的妈妈从老师那里听说箱庭疗法，考虑到空间、时间和经济条件均允许，主动联系治疗者所在的研究中心，之前没有接受过其他针对自闭症的治疗方法。这位年轻的妈妈在面对重度自闭的TT不停出现的各种状况时的冷静让治疗者有些意外。在第一次的会谈中，她这样描述自己的内心感受：绝望，一家人像生活在一个无底的黑洞之中，不知道将来怎么办。
二、治疗过程
TT的箱庭治疗历时一年，共完成了60次，维持着一周一到两次的治疗频率，会根据TT的身体状况、当期的表现予以调整。治疗阶段的划分是在治疗完成之后，治疗者为方便分析研究整个治疗过程而设定的。事实上，在治疗实施期间，完全没有必要考虑这个问题。
阶段的划分主要根据TT在不同治疗阶段中的情感反应。妈妈作为一个重要的治疗因素，在治疗者的指导下参与箱庭过程。一方面，是TT在箱庭治疗中情感发展的需要；另一方面，治疗者认为，要把一些重要的、与教养原则相一致的治疗原则，通过不同的方式传递给妈妈，好让TT在结束治疗之后能够维持相同的教养准则，以巩固治疗的效果。各阶段的划分反映了TT对治疗情境中的情感因素的不同反应，是随着箱庭游戏治疗进程的推进而发生变化的。
治疗者在这里详细记录初期的箱庭治疗，为读者在初期治疗应关注的重点提供参考，因为这是与自闭症儿童确立治疗关系，以期达到后续治疗效果最为重要的阶段，以后各阶段则着重于描述该阶段的特点和TT的变化。
（一）阶段一：情感漠视阶段（某年7月7日—8月9日）
图3-13TT摆放的桌面
在本阶段包含了最初的9次箱庭游戏治疗过程（第9次治疗未列出）。以下举例说明这一阶段的箱庭游戏的治疗特点、TT的治疗行为表现等主要内容。
1。第1次治疗（7月12日）
由于是第一次治疗，对TT来说，她面对的是新的环境。治疗者在治疗开始时还不了解在这一新的环境下TT的行为表现，所以让妈妈在治疗室静静地陪伴，其目的有两个：其一，帮助应对TT在新环境可能出现的突发事件；其二，方便治疗师随时了解TT行为的意义。
TT在进入治疗情境之后就注意到了玩具架上陈列的大量玩具，并将注意力持续放在玩具上，但这种关注与一般儿童玩玩具的过程有很大差异：TT快速地注意到玩具架上的某一个玩具，拿在手里看，放回或拿来放在治疗室内的某个平面上（一个空沙箱、治疗用沙箱、两张桌子）。拿什么玩具、放在哪里看起来完全是随机的，没有目的性。不停地拿、不停地放，对玩具的功能性（这些玩具代表什么、可以用来干什么）没有任何反应，但对某些玩具的另一些特征有反应，如图3-13中白色椭圆区域里的玩具，TT把它们放在一起，似乎注意到了这些玩具的非功能性特征，如娃娃是一样的，房子的高度是相似的（纸片玩具都很大）。在半小时里，TT接触的玩具比照片中记录的要多很多，以至于治疗者很难用笔逐一记录。
如果TT希望得到在玩具架较高位置的玩具，她会用双眼直勾勾地盯着玩具，随手抓住什么东西，踩在椅子的扶手上，不顾一切地攀爬玩具架，丝毫注意不到危险，也不会对达到目的的手段做出选择，只要拿到就好。即使治疗者处于治疗环境的核心区域，TT只有在希望达到某种目的时才能觉察治疗者的存在，会抓住治疗者的手够取高处的玩具，踩在治疗者的腿上往上爬，除此之外没有任何互动，就如同治疗者跟周围的环境一样，没有什么区别。整个过程当中没有语言，很少意识到治疗者的存在，对母亲的存在也漠不关心。治疗者在游戏过程中有这样的感觉：治疗者本人不能被TT作为环境当中的一个与其他事物不同的对象区别开来，或者说人在这个环境中的存在对她来说没有特殊的意义，她意识不到这是人或人意味着什么。这一特点反映了患重度自闭症的TT社会情感缺失的程度。
尽管治疗用的沙箱在空间距离上离TT最近，放玩具也最为方便，但TT极少将玩具放在沙子上，即使偶尔放一两个也不用手接触沙子，她似乎不喜欢沙子，沙箱看起来又不像她熟悉的桌子，所以她宁可跑远路放在其他的桌子上，也不会放在沙箱里。
TT在注意力分配和稳定性方面也都存在障碍，每次只能关注一个很小的点，会迅速地从这个点转移到下一个点，之前注意的东西似乎不会在记忆中留下任何痕迹。TT的肢体动作缺乏连贯性，她在治疗室中一会儿冲向这里，一会儿又冲向那里。没有言语但不安静，会发出很多怪异的语音语调和一些能够辨识的流行音乐的曲调，感觉像自娱自乐。
2。第2次治疗（7月14日）
由于已经基本了解了治疗情境中TT的行为表现，这一次治疗者同TT单独相处，目的是使TT学习逐步从环境因素中分辨出治疗者，并尝试建立治疗关系。这一任务始终贯穿在第一阶段的治疗中。TT完全没有意识到妈妈不在身边。与治疗者单独相处时，其行为方式与第1次没有明显区别。
为了让TT注意到沙箱，治疗者在游戏开始前移走了在沙箱旁边的桌子，但这没有起作用，她会大老远地跑到另外一张桌子前面放上玩具。沙箱只是众多玩具中的一种，没有被当作玩具的载体。这一次，她偶尔会跑到沙箱面前用一根手指轻轻地画一条线，又迅速地把手指抽出来，在衣服上蹭来蹭去。TT仍然选择一次一次将玩具放在远处的桌上。很多时候，TT玩玩具不是因为它是娃娃，而是因为它们“一样”或“相似”。
这一次治疗者对引导TT识别沙箱做了尝试：在TT面对治疗者的时候，将她原先放在桌子上的玩具拿到沙箱里来。这似乎有一点点作用，TT也拿了一两件玩具放在沙箱里，但很快就忘记了。治疗者对沙子的操作引起了TT的兴趣。治疗者将沙子捧起来，让沙子从指缝间流下，TT让流动的沙子滑过自己的小手，体会沙子划过皮肤的感觉，没有阻抗。
图3-14记录了游戏结束时的场景。沙箱中的玩具多数是治疗者为引导TT的游戏进程而从桌子上放在沙箱里的，桌上留下了TT选择的“一样的”玩具。似乎是出于喜爱，TT会把鼻子凑过去闻它们，在几厘米远的地方一边看着一边摩挲着并露出愉快的表情。
3。第3次治疗（7月19日）
TT从玩具架上拿下来的玩具少了，每个玩具可以多玩一会了，说明注意有所集中，持续性有所增加。此时看起来，拿玩具是为了“玩”，而不是像先前那样为了“拿”。多数时间里，若没有哼调调，TT口里发出的声音也是可以接受的，可以被描述为在正常范围以内，怪异的“喉头音”（自命名，听起来像动物的吼叫）明显地减少，但治疗者并不能肯定TT在语言方面发生了质的变化。