第一节儿童自闭症的箱庭治疗
自闭症，也称为孤独症。自闭症自1943年被首次报告以来，人们对其认识和界定一直在发生着变化。近些年来，因为自闭症发病率激增，对患病儿童身心危害极大，成为儿童精神障碍第一位病症而引发了广泛关注。随着对自闭症的研究以及认识的深入，人们一直在寻找自闭症的治疗和康复方法，但遗憾的是，迄今尚未发现自闭症的有效治疗方法，当然也发现某些教育训练和行为干预似乎是有效的。针对自闭症儿童身心特点，人们也提出了各种教育和训练方法，而对自闭症儿童心理健康的关注也渐渐成为一个重要的课题。
一、自闭症的概述
作为广泛性发育障碍的典型代表，自闭症是一种涉及感知觉、情感、语言、思维和动作与行为等多方面的精神障碍，对儿童身心危害极大。自闭症的患病率报道不一，20世纪六七十年代在德国、英国、日本、美国和加拿大进行的调查表明每10000人里就有4～5名自闭症患者，男女比例4∶1。美国疾病预防控制中心（tersforDiseasedPrevention）的调查显示，2007年自闭症患病率为0。66%，2009年患病率为0。91%，2012年为1。13%，2014年3月的数据为1。47%，呈现逐渐上升的趋势。
虽然不能确定这一增长是否反映了患病率真正的增长，还是诊断标准的变化让更多的儿童被诊断为自闭症，公众知晓度的增加也让更多家庭有意识带孩子去诊断。但是，自闭症这一群体的逐年增大已经成为无可争辩的事实，自闭症已成为儿童精神障碍的第一位病症。
（一）什么是自闭症
如前所述，自闭症又叫孤独症。本章将自闭症作为自闭症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）的广泛定义，是一组有神经基础的广泛性发育障碍（pervasivedevelopmentaldisorder，PDD），其基本特征是交互性社交交流和社交互动的持续受到损害，行为刻板、重复，兴趣狭窄。这些症状在儿童早期出现，限制并损害了儿童的日常功能。
（二）自闭症的诊断与评估
1943年美国约翰·霍布金斯大学的康纳（LoeKanner）首次正式报道了11例具有共同表现的自闭症患儿，将其命名为早发性婴儿自闭症（earlyiism）。1944年德国儿科医生阿斯伯格（HansAsperger）发表关于儿童自闭型人格障碍的论文，对儿童自闭型人格障碍进行了概括并提出治疗建议。康纳和阿斯伯格对儿童自闭症的描述，成为人们后来了解这种精神障碍的基础，阿斯伯格综合征有相当一段时间成了自闭症的代名词。
在病因诊断方面，由于受当时盛行的精神分析理论的影响，包括康纳在内的大多数人都错误地认为自闭症是一种情感性而非躯体性的障碍，是父母冷漠的抚养方式导致了该疾病。“冰箱母亲”的理论盛行一时。20世纪六七十年代，随着对大脑发挥功能的方式及可能出现问题的知识的积累，人们逐渐清楚了自闭症是一种躯体性的，与父母抚育方式无任何关联的发育障碍。但是即使是现在，人们也没有彻底明白自闭症的发病原因和机制，更倾向于“一病多因”。自闭症患者主要存在非典型性认知特征，如社会认知和社会知觉功能受损、执行功能障碍以及非典型性感知和信息处理。造成这些特征的基础是系统水平的非典型性神经发育。遗传与发育的早期环境因素相结合，在自闭症的病因中发挥了关键作用。目前，学术界对自闭症的认知机制有五种比较有影响力的理论：中央聚合能力缺陷理论，执行功能理论，心智理论，极端脑理论，强烈世界理论。
随着时代的发展，人们对自闭症的认识不断深入。在2013年颁布的第五版美国《精神障碍诊断与统计手册》（D**-5）中，D**-IV中自闭症的三个临床诊断范围变为两个：①社交沟通及社会互动上的困难（原来单独列出的沟通及社交行为上的困难被认为是无法分开讨论的，所以合并成单一症状来进行诊断及描述，再结合环境及情境的因素进行诊断）；②固定的兴趣及重复的行为。由于自闭症个体的严重程度、发育水平及生理年龄会存在很大的差异，所以D**-5中已经不再定义自闭症的各亚型，以前分组中包括的阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍（PDD-NOS）、儿童瓦解性障碍、一般自闭症类诊断都融合为自闭症谱系障碍。另外，自闭症儿童治疗领域的医务人员习惯以韦氏智商70为界限，将自闭症划分为高功能自闭症和低功能自闭症。
在自闭症治疗的临床实践中，多数自闭症儿童是因其父母或其他教养人，发现儿童存在语言障碍或其他个别特性与正常儿童有差异而就诊的。他们往往存在着感统失调、发育迟滞等共同症状，早期不容易被识别。随着临床经验的积累和社会上对自闭症的宣传，自闭症的诊断越来越精确，筛出率也逐步提高，诊断年龄也大大提前，越来越有利于患儿早期康复。
虽然在1～2岁时自闭症幼儿有一些特殊的行为表现，但是目前的诊断年龄通常为3岁。虽然3岁前不容易做出诊断，不过尽早诊断有助于自闭症儿童尽早接受相应的干预，且干预的效果和预后更好。美国儿科学会（2007）建议在幼儿18个月和24个月时进行自闭症的筛查。常用的自闭症初级筛查工具有幼儿自闭症筛查表（CHAT-23）、第一阶段的广泛发育障碍筛查量表（PDDST-IIStage1）、自闭症特质早期筛查表（ESAT）等。经过初级水平的筛查后，进一步的鉴别筛查工具主要有自闭症行为量表（ABC）、两岁期自闭症筛查工具（STAT）、婴幼儿自闭症特质筛查问卷（BISCUIT）等。需要声明的是，所列量表请勿滥用以及自行诊断评估，需要寻求专业的医护人员、评定机构进行测查。而且这些诊断评估工具，即便是D**系统，不管是D**-IV还是D**-5，都没有为我们提供帮助自闭症患儿的指导意见，也就是说，即使读了也不知道该如何帮助自闭症患儿，不能有效指导我们实施干预。
二、箱庭疗法治疗自闭症的原理
任何一种身心发展障碍，都会涉及儿童的心理健康问题。自闭症原本不属于心理疾病，而面对超越自身承受能力的环境压力，又因为意识和自我水平低下以及语言和沟通能力损害而导致的沟通障碍，加之自我调控能力有限等原因，自闭症儿童的心理问题就成了他们的核心症状。
箱庭疗法作为表达性心理治疗的模式之一，具有形象生动、绕过语言障碍的特点，契合了自闭症儿童的视觉思维特点。我们期待自闭症儿童借由箱庭制作，借由治疗者营造的温暖、安全与自由的心理空间，宣泄情绪，体验创造的快乐，激发自身潜能，寻求与外界的联通感，体验创造的乐趣，从而产生积极的心理体验，整合身心，突破自闭屏障，接近或者进入正常的发展轨道。
心理临**，很多自闭症儿童的家长是在走投无路的情况下才向箱庭疗法寻求帮助的。这一来源于儿童游戏的心理咨询与治疗方法，在其治疗形式和治疗效果上受到了广大自闭症儿童家长的欢迎，似乎为自闭症治疗带来了一缕曙光，而实际上我们也是在“摸着石头过河”的情况下开展工作的。
箱庭疗法作为一种游戏治疗，以超越言语的方式克服自闭症儿童的言语障碍，以模拟情境促进其心理理论的形成，以自然教学原理强调其主动自立和自控能力的培养，激发其想象力、创造力，拓展其兴趣领域，从而为自闭症儿童的康复提供了可能性（陈顺森，2010）。
（一）促进自闭症儿童心理能量的调节和流动
何长珠教授认为，但凡有效的心理咨询与治疗，其意义当包括以下两点：一是放松受压抑的情绪，以解除焦虑、紧张、愤怒、害怕、攻击等负面的情感体验；二是在这一恢复平衡的过程中，原先处理问题的模式重新得到思考与整理，因而产生了新的学习结果。
箱庭是一种假设性的游戏活动，可以缓和儿童情绪方面的困扰。箱庭疗法使用的材料通常是具有想象和表达功能的各种素材，借由箱庭游戏隐喻、象征的方式以及通过与治疗者的互动，儿童可以体验到情绪的表达和冲动的转移，同时也可能降低其麻烦事件发生的可能。训练有素的箱庭治疗者知道如何帮助儿童用游戏来表达自己的情感、想法、体验及行为，也能有效地通过其箱庭作品解读其内心世界。儿童借助自由选择的玩具和扮演活动，达到治疗上的宣泄、支持和重构的结果。游戏时，他们在内在自我资源中找出能融入其人格的一些技巧和沟通模式。让儿童玩出他们的经验及感觉，这是儿童能够参与的最自然的自我疗愈过程。
自闭症儿童一般有多动、自我刺激、莫名的情绪发作等症状。如果从儿童游戏功能里的“剩余能量学说”的角度看，自闭症儿童囿于自身局限，无法把自身能量通过正常的渠道消耗掉，剩余能量的存积会形成机体的压力，从而成为问题行为的源头。
箱庭有别于一般游戏之处在于其特有媒介的作用―沙子的作用。沙对儿童而言相当具有吸引力，几乎在他们意识到要玩沙之前，他们的手早已伸进沙堆里去了。除了可以尽快地把儿童引入游戏状态，操作沙子对儿童身心能量的调节作用几乎是无法替代的。我们经常看到自闭症儿童在沙箱内大幅度地推、摸沙子，如同鱼儿遇见了水一样欢快。此时，他们对治疗者的阻抗也会下降，和他们一起尽情地玩沙是治疗者介入自闭儿世界的切入口。当治疗者与自闭症儿童互动的时候，就会有共同关注的形成，使情感的共享变得容易。
在箱庭制作过程中，来访者很容易将个人的困扰投射到沙箱里并形成箱庭故事。对自闭症儿童来说，他们几乎无法用言语准确表达自己，他们最初的箱庭作品也可能无法做到有结构、有秩序，这也投射出了他们心理的混乱状态。但是随着治疗进程的推进，他们的箱庭作品也似乎隐约告诉我们将来可能呈现出来的秩序、沟通以及自我的确立。伴随着箱庭治疗的继续，自闭症儿童就可能会逐渐像普通儿童一样，开始把玩具想象为现实物体，把沙子想象成大地或者实物，也慢慢学会用水进行表征，甚至在沙箱里表现出山川、河流、庭院、隧道等各式各样的情境，箱庭中如同上演着生动的剧情。来访者自由使用沙子，将看中的玩具拿到沙箱中形成一个小世界，就有可能经由“混乱—挣扎—解决”（Allan&Berry，1987），处理其内心的困扰，使其内在的能量重新得到协调。
（二）超越言语的游戏方式，克服言语障碍
言语障碍往往是自闭症儿童最让父母着急的问题，克服语言障碍也成为很多家长希望达到的治疗目标。然而，言语的发展有赖于概念的发展，只有通过概念形成并在多个概念间形成联结，最终才可能形成恰当的语法，个体才具备流畅的语言和对话能力。
箱庭疗法是一种生动形象的超越言语障碍的心理咨询与治疗方式，特别适合于言语能力还未充分发展的幼儿或言语能力障碍者。在箱庭治疗中，各种各样生动形象的玩具模型都是具体事物概念的实物化表征，游戏本身还会涉及时间、空间、因果乃至情绪体验等概念。当自闭症儿童从玩具架上选择自己感兴趣的玩具模型并将其摆放到沙箱中时，治疗者有时也可以用有声语言向其说明该玩具模型的名称、颜色等相关信息。这种伴随动作而发的言语刺激使得自闭症儿童的内部语言一直处于活跃状态。在自由、受保护的空间里，玩具模型等箱庭设施都成为生动的言语刺激，触摸、选用玩具以及玩沙的活动有利于自闭症儿童的概念发展。
更重要的是，箱庭中玩具模型还提供了概念间建立联结的各种可能性。随着对玩具模型所代表的概念、功能的熟悉，自闭症儿童可能慢慢地发展出在两个乃至多个玩具模型间建立联结的能力，或者通过动手操作看到不同用途的玩具是如何发挥作用的，并且开始理解行为是如何改变结果的。这就在其内部言语系统形成过程中进行了词组的表达。当他们能够使用某些玩具模型建立一系列的动作或关系时，其内部语言也就开始了句子、语段的表达。
箱庭游戏使自闭症儿童懂得不同玩具代表生活中的不同物体。运用象征性玩具还可以帮助他们了解真实的生活世界，学会如何与周围环境进行交流。箱庭游戏在互动中帮助自闭症儿童逐渐掌握言语交流的技巧，如过家家、赛车游戏等。在箱庭游戏过程中，自闭症儿童的概念、关系、语法渐次形成，语言能力也将获得较大发展。更重要的是，相对于其他训练方法，箱庭游戏更容易被儿童接受，儿童感觉不到学习、强化训练的压力，对来自治疗者的言语信息的阻抗也将减弱，使箱庭疗法容易进入自闭症儿童的生活并得以长期坚持。另外，已经得到公认的是，自闭症儿童的思维模式是直观具体的，而箱庭作品是有形可见的。即使对语言理解有困难的自闭症儿童，他们可能无法听懂治疗者的语言鼓励，但是仍然可以从自己的作品中体验到可见、具体的成就感。这可以帮助他们确认行为和后果之间的因果关系以及对外界事物的关联感和掌控感，促进其问题解决能力的发展。这些因素无疑是进一步探索世界的前提。