第二节从冬天到春天——对一名中度抑郁大学男生的箱庭治疗
治疗者：林雅芳
督导：张日昇
一、个案介绍
来访者驰骋（化名），某高校大一新生，男，19岁，来自某中等城市。在驰骋入学后50天的时间里，他所在高校的心理咨询中心为包括他在内的全体大一新生做了心理适应方面的筛查，主要使用的工具是SCL-90。在驰骋入学2个月之后，他收到了自己的心理筛查结果。结果显示其在躯体化、抑郁、焦虑和强迫症状上的得分均在2分以上，其中抑郁一项的得分接近4分。据此，心理辅导老师与他进行了20分钟的约谈，结果发现他确实存在较强烈的抑郁情绪，并伴随一系列的焦虑症状。因此，心理辅导老师建议他接受系统、长期的心理咨询。在与心理老师和辅导员谈过之后，驰骋表示愿意接受学校心理咨询中心的心理咨询。
（一）主诉
来访者主诉入学半年以来一直被较强的抑郁情绪困扰，并伴随中等的焦虑情绪体验。这些焦虑的情绪体验可以追溯到入学前甚至近两年一直心情低落压抑，似乎对任何事情都缺乏兴趣，经常感觉到心里很空，所有的感觉都很迟钝，时常有焦虑感，并伴随肌肉紧张、出汗、发抖、心脏压迫感等生理现象。因为意识到自己可能出了问题，所以急切地想处理好与他人的关系，不过在与人交往过程中伴随着焦虑和恐惧，与人交谈时经常大脑空白；自卑，有严重的完美主义倾向，越希望在人前表现完美越紧张；经常失眠，有时整晚无法入睡，所有的反应比患病前迟钝，导致现在学业状况一般；对死亡有很多的思考，有过自杀的念头并在头脑中有过自杀的计划，但没有实施过具体的自杀行为。
（二）家庭状况及成长史
1。家庭状况
治疗者了解到，驰骋来自于中国北方的一个中等城市，父母皆为大学本科学历。在当地，驰骋家庭的经济条件处在中上等水平，但父母之间关系淡漠，尤其是母亲与父亲家庭一方几乎没有任何联系。在他的家庭关系中，母亲占据着一家之主的位置，并且经常把驰骋与大他三岁的表哥进行对比。每次对比之后都会批评驰骋，认为他从身高等外在条件到学业、为人等内在条件都与表哥相去甚远。父亲虽然对驰骋比较关心，但是总会受到母亲的压制，并且在家里表现得唯唯诺诺，使得成年后的驰骋一直觉得自己没有办法从父亲身上学习到足够的男子汉气概，为此经常感到自卑和惭愧。
2。成长中的创伤事件
在驰骋的成长过程中，他的家庭发生了一件影响巨大的创伤事件，也正是这次事件使得他的家庭结构和权力分配发生了变化。在他上小学的时候，他的父亲在当地一家工厂任厂长，小姨负责父亲的秘书工作。因与黑社会结怨，小姨被黑社会残忍地杀害。这次事件之后，父亲因为巨大的愧疚和自责，在面对驰骋母亲的原生家庭时经常低声下气，抬不起头来。巨大的悲痛也使得驰骋外婆的身体变得越来越差，母亲则在这种情况下承担起照顾原生家庭和现有家庭的责任，性格也变得愈加坚毅。但从另一个角度来看，母亲过多地承担了父亲应该承担的责任，使得父亲在家庭中的角色被取代，这也给驰骋的成长带来了一定的影响，用他自己的话说就是“很多情况下，觉得自己不够坚毅，缺乏男子汉气概”。这些家庭事件本身和家庭氛围的变化也给驰骋带来了巨大的心理创伤。家人出于对他的保护，在他面前守口如瓶，但家庭中沉重的氛围和家人悲哀的情绪都使得年幼的他无法尽情地表达自己的哀伤，并在他小小的内心深处压抑下“复仇”的欲望。这次事件之后，家人出于对他的保护，在他小学和初中阶段都是父母轮流接送，这也使他无法获得同龄人应有的同伴交往甚至是良好的人际关系。
3。大学入学前的学校生活
驰骋的学习成绩在当地一直名列前茅，他一直希望能够达到母亲的严苛要求，所以力求自己在学业上表现优秀。
驰骋主诉他在初中时期有很多的朋友，但那些朋友都是他为了获得一定的群体支持而自发去寻找的“坏孩子”，这些所谓朋友经常会带着他逃课、上网、打架。高中时期因为他一直缩在自己的世界里，所以他几乎没有任何朋友。高中时期的驰骋喜欢上了同班的一个女孩，但被拒绝。为了不影响女孩的日常生活，驰骋将自己隐藏起来，一度自我封闭，从不与人接触，总是埋头学习，偶尔偷偷地给自己暗恋的人一点帮助。用他自己的话说，高中时期他就是一台时间的机器。在他顺利考上大学之后，他偶遇暗恋女孩和男朋友在一起，这给了驰骋很大的打击，也是他抑郁情绪爆发的导火索。
驰骋的大学一年级生活没有住在学校的本部，而是住在人烟稀少的分校。理想的大学生活与现实的大学生活的差异，使得驰骋和很多学生一样，感觉到无奈和不甘心，幸好通过老乡的关系，他有一两个能够谈得来的朋友，但是因为他之前在与人交往的过程中表现得过于追求完美，结果适得其反。因此，在与新朋友交往的时候，他经常扮演倾听者和附和者的角色，很难与这些朋友进行坦诚的表达和交流。
（三）初次接待印象
当驰骋第一次敲响心理咨询中心大门的时候，在治疗者面前出现的是一个腼腆、羞涩的大男孩。他看上去心情有点低落，眼神里充满了忐忑。坐下之后，他打开随身携带的书包，从里面拿出来一本《大学生常见心理问题及疏导》，这本书的很多页都被他折了角。还没等正式询问，他便打开书，滔滔不绝地向治疗者讲述折角书页上的心理问题和症状，他感觉自己都有。他讲话的速度很快，仿佛下了很大的决心或者非常担心被打断。从他的讲述来看，他意识到自己的心理现在有些问题尤其是情绪上的问题，这让他非常担心和恐惧，这也是促使他下定决心来心理咨询中心寻求帮助的原因。
除此之外，第一次咨询驰骋就谈到了自己的成长史和恋爱史，这让治疗者有些诧异，毕竟咨询刚刚开始，通常情况下来访者不会这么早地敞开心扉。治疗者还注意到，当他讲到小时候家庭的创伤事件时，他甚至是面无表情的。他的故事和他的表情之间出现明显的认知不协调，这种不协调也提醒治疗者，来访者在情绪的感知、体验和表达上可能存在着障碍。总之，他给治疗者的第一印象就是急迫地想解决问题，这与他腼腆的外表有些反差。
（四）心理评估
1。临床诊断
在来到咨询室3个月之前，驰骋曾在某精神专科医院被确诊为抑郁症，并服药（三环类抗抑郁药）2个月。病历显示，确诊时驰骋抑郁自测量表（SDS）得分为73分（重度），焦虑自测量表（SAS）得分为61分（中度）。在医生的建议下，他在医院的心理咨询中心做过两次心理咨询，主要以谈话为主，但是驰骋觉得在咨询过程中医院的氛围和心理医生的态度让他感到十分不自然，药物治疗带来的副作用，如嗜睡、注意力不集中、记忆障碍等问题，使他无法应对日益繁重的学业压力，因此在寒假放假之前结束了咨询和服药。
咨询初期，鉴于驰骋特殊的成长经历，治疗者与他进行了为期三次的初始访谈。在此期间，选用抑郁自评量表和焦虑自评量表对他进行测查。综合初始访谈和量表测查结果，了解到驰骋的问题主要表现在如下三个方面。
抑郁情况：抑郁自测量表得分为65分（中度），抑郁症状和抑郁情绪明显，焦虑情绪接近临界值（49分），兴趣丧失，缺乏主动性，认知和情绪不协调，有轻微的强迫倾向。
生理方面：肌肉痛，出汗，发抖，压迫感强（需经常借助深呼吸缓解），大脑空白，反应迟缓，表情僵硬。
学校适应和家庭关系方面：学习成绩一般，家庭关系僵硬，缺乏社会支持系统；抑郁引发注意力、记忆力下降；自我报告感觉较发病前迟钝，学习成绩下降，对学业和未来态度悲观；害怕与人交往，同伴关系差，有自杀倾向；家庭关系冷漠，家长不了解驰骋的抑郁情况，无法提供情感和其他支持。
2。治疗者的思考
驰骋儿童时代亲近的小姨惨遭杀害的哀伤一直被深深压抑，没有通道去释放和排解。这种哀伤—丧亲的经验若无法得到处理，则会透过生理、情绪和行为的各方面表现出来。在此之后，家庭关系的变化也给驰骋的个体发展带来了很大的影响。父母之间以及父母与驰骋之间关系的冷淡，且父母均在外地，都使他缺乏家庭的温暖和支持。个体早期这种不安全的依恋关系，可以成为个体对他人以及与他人相关的自我在精神上的消极范本。如果个体在以后的人际关系中无法克服这种范本，则会陷入抑郁。这样的个体往往为了得到别人的爱，有强烈的完美主义倾向并不断地追求完美，但在追求的过程中却缺乏安全感和自信。这也体现在驰骋大学之后的人际交往中。进入大学之后，驰骋因为睡眠问题，无法很好地融入宿舍关系，在与老乡的交往过程中，也因为过于追求完美而经常出现大脑空白的现象，表现出的是一个有要求不敢提、有情绪无处诉的状态，社会支持系统匮乏。
驰骋心地善良，常为他人着想，但这种善良有时候会成为一个人成长过程中的负担。这充分体现在当他被心爱的女孩拒绝之后，为了不影响女孩的学业，驰骋将自己封闭起来，努力让自己消失在女孩的视线中，而恰恰是这种自我封闭式的生活方式和人际交往模式使他的抑郁情绪无处排解，最终在高考之后爆发并持续到大学入学。
3。危机评估及签订咨询协议书
综上所述，我们发现驰骋表现出中等程度的抑郁，存在着学习和人际交往不良、无助感和悲观感强等特点。同时，驰骋在咨询中主动提出有过自杀的念头。在处理抑郁症或者有抑郁倾向的来访者时，咨询中必须要考虑并评估来访者的自杀倾向，并做出一系列的危机评估和相应的保护措施。一方面，这些措施可以使心理咨询顺利进行；另一方面，也可以保护来访者与治疗者的权利和安全。
为了更好地保护驰骋的利益，在确定建立长久的咨询关系之初，咨询者与驰骋商议后决定将驰骋的详细情况上报给他的辅导员及上一级领导，并在坚持保密原则的基础上做好咨询记录和反思，定时向心理咨询中心报告和备案，并请求及时有效的督导。在咨询中，驰骋是主动求助的，求助动机强烈，乐于自我反思，部分社会功能正常。综合考虑驰骋的实际情况，经治疗双方共同协商，设定如下治疗目标和治疗方案。
首先，与驰骋签订治疗协议。鉴于他的抑郁情况以及可能出现自伤、自杀行为，协议内容除基本的心理咨询与治疗的原则和伦理规范、咨访双方的权利和义务之外，还包括与他的辅导员和学校定期联系，填写2个以上紧急联系人的联系方式，在咨询过程中不得出现自杀和自伤行为，如遇到紧急情况可以打破保密原则，治疗者及时寻求督导等，以期在最大的范围内保护来访者的利益，保证治疗的顺利进行。
其次，确定治疗方案。在初始访谈的基础上，我们发现驰骋很多时候难以用言语表达自身感受和情绪，并且在交流过程中表现出紧张、谈话中断等现象。因此，本次咨询拟采用箱庭疗法为主要治疗方法，在向来访者介绍箱庭疗法治疗机制、治疗者的资格和治疗经验的前提下，在来访者自愿、自主的情况下确定治疗方案。
最后，设定治疗目标。根据驰骋的问题表现和特点，我们设定的短期目标为缓解抑郁情绪和抑郁症状，激发驰骋的自我治愈力；长期目标为帮助驰骋建立统一和牢固的自我，恢复他的社会功能，促进他的个人成长。