第三节一家人——对一名轻度抑郁高中女生的箱庭治疗
治疗者：林雅芳
督导：张日昇
一、个案介绍
默默（化名），某重点中学高二学生，16岁，独生女。主诉近两个月来情绪不稳定，易激惹，有自杀倾向。高中入学之后一直在接受抑郁症的药物治疗，并一直在学校心理咨询中心断断续续地接受心理辅导，但是并没有系统地进行长期有效的心理咨询，后由学校的心理老师将其转介到治疗者处，希望接受系统的箱庭治疗。为了更好地理解后期干预的过程，治疗者首先对来访者的情况做了梳理，包括来访者的主诉、他人反馈、家庭状况及成长史等。
（一）主诉
默默主诉自己情绪起伏很大，经常会因为一点小事而生气或者失落很久，也比较容易发怒，晚上睡不好，经常胡思乱想，上课的时候注意力不集中，经常会觉得对不起父母和老师的辛苦培养而感到分外愧疚，思维还是很清晰，事情也是明白的，但经常会感到混混沌沌的，有时候会想自杀，但是一想到父母的辛苦就会打消这种念头。
（二）他人反馈
默默第一次是和她的朋友晨晨一起过来的，看得出两个人之间关系密切，比较依赖。她的朋友反映，默默通常比较温婉，但其实是一个内心非常敏感、脆弱的人，她们两个人之间甚至会为了一句话而生几天闷气，经常是阴晴不定的，而且默默的想法会比较偏激，只是在陌生人面前不会表达出来。
心理老师反映，默默的母亲和外婆都是情感比较淡漠的人，因此默默入学时表现出来的抑郁症状引起了老师的注意。在多次的心理辅导中，心理老师发现默默了解自己的抑郁情况，并且经常把这种情况当作自己特殊化的一种表现，并因此而提出更多的要求。
（三）家庭状况及成长史
治疗者了解到，默默是家里的独生女，父母都是工程师，父母关系不佳。父亲内向、粗犷，与默默的关系较陌生，几乎没有沟通。父亲的原生家庭在外地，因此她与父亲家庭的关系比较疏离。默默母亲那边的家庭氛围也比较淡漠，母亲缺乏耐心，对女儿很少表现出亲密行为，总是喜欢用教训人的口气跟默默说话。
治疗者与默默的母亲进行了电话访谈，了解到默默的外婆有精神病史，而这种问题也影响了默默的母亲，她经常会感觉情绪低落。她虽然知道女儿的情况，但是很难去表达亲密感，总是希望女儿按照她的意志生活。因此，默默从小缺乏安全、有爱的家庭和社会支持环境，更缺乏一个倾听和表达的环境。
在成长的过程中，默默的成绩一直较好，从小学到高中一直在重点学校学习。初中时认识了现在的好友晨晨并持续至今，两个人的关系类似于矛盾型依恋，不见面的时候会互相思念和牵挂，见面后又会吵架、冷战。高中入学后一个月，默默因新生适应问题及与晨晨的纠结关系而引发抑郁，无法正常上课，在家休整了两个月，体重减轻，寒假前被某精神医院确诊为抑郁症，服药（来士普）一个月后好转，半年后复发，箱庭治疗开始前三个月开始服药，治疗结束后药量减为原来的一半。
有一个男生一直在追求着默默，但是她并没有答应做他的女朋友，不过从默默的言谈中可以发现她对这个男孩的依赖，这种依赖从学习、生活到情感层面，已经渗透到了默默生活的点滴中，只是她并不愿意承认。让治疗者感到奇怪的是，她对早恋的态度与对自己抑郁的态度几乎是一致的，就是她既不愿意承认又为这两者带来的优势和益处而感到隐隐的自豪和骄傲。
（四）初次接待印象
第一次来到箱庭室的时候，从外表上看，默默个子较高，脸型较小，笑起来有点甜，进门时穿着宽大的校服和一双不太干净的运动鞋。治疗者感觉默默情绪还不错，乐呵呵的，但有点内向，看上去也有些懒散。
她与治疗者说话时声音不大，但是很喜欢说自己的病情，并坚持说因为自己的病情所以上课不能太累，整个班级都会照顾她的情绪。因此，治疗者对默默的第一印象就是有一些精明，稍有抑郁情绪，但也有病床得利的感觉。默默眼神中偶尔会流露出对箱庭玩具的喜爱。尽管被专科医院确诊为抑郁症，但默默没有明显的生理疾病或者缺陷，也没有缺失社会支持。
心理咨询与治疗需要关注来访者的家庭关系。默默的父母对默默要么是完美要求，要么是放任自流。在她个人成长史中，母亲的原生家庭对她的影响更大，而在这个家庭中，外婆的精神病问题、母亲的冷漠和抑郁问题都是需要治疗者注意的地方。尽管我们不能知道默默的情绪以及被诊断为抑郁症是否有遗传层面的关联，但是从环境的影响上看，成长在这样的家庭环境必然会对默默的个性和情感体验产生影响。
默默与好友晨晨之间的关系也引起了治疗者的注意。晨晨在学校也在做心理辅导并且有自己需要解决的问题。在日常相处中，两人的关系是忽冷忽热。默默形容两人就像两只刺猬，互相离不开，但又不能靠得太近。这种女生之间的甜蜜和风波对默默的情绪影响比较大。用默默的话说，有时候她很想用积极的心态去接触其他的同学和朋友，但是往往会遭到晨晨的打击和奚落，加上她经常感觉到不自信，也导致她与其他同学的人际关系出现问题。
默默感情细腻敏感，容易受外在因素影响，且正处在高中阶段，学习压力、分科压力和来自家庭的压力都使默默很容易被抑郁情绪影响。班主任和同学对她的问题采取保护和照顾的态度。这种态度虽然在某种程度上保护了默默免受抑郁情绪的侵害，但从长远来讲，一方面会加重默默病床得利的心态，使她尝到生病的甜头而沉浸其中，另一方面会使默默在人际交往上缺乏真诚的态度和及时的反馈，从而影响她获得更多有利的社会支持，所以完全的自由和完全的保护也是不安全的。
这些因素综合作用，使来访者的抑郁情绪时而爆发并影响到了日常的学习和生活，甚至导致默默有自杀的倾向。
（五）心理评估
1。临床诊断
尽管有专科医院的临床诊断，治疗者仍依据默默学校的心理老师、默默的好友以及与其母亲的通话和三次初始访谈，了解到默默的主要问题。
抑郁情况：抑郁自测量表得分为55分（轻度），有明显的抑郁心境，焦虑自测量表得分为39分（不显著），食欲下降，睡眠障碍，注意力、记忆力下降，情绪压抑，波动大，自我同一性混乱。生理方面：经常性便秘，月经不规律，情绪低落时闭经，紧张，能感觉肌肉收缩，胸闷，表情僵硬。在学校的表现：默默的学习成绩中上等，人际关系差，与所谓“好朋友”和异性朋友关系纠结，问题不断，家庭关系较为疏离。综合其症状表现，可诊断为轻度抑郁状态。
与此同时，默默本身也有一些优势。一方面，表现为根据医生的建议服药并积极接受心理咨询，家庭关系朝着和谐的方向改善；另一方面，有班主任和心理老师的支持。
2。签订咨询协议书
综上所述，我们发现默默表现出轻度的抑郁，存在易激惹、抑郁心境明显、有较强的生理表现等特点，同时默默提出了曾有自杀的念头。自杀的想法和行为是抑郁症来访者在咨询过程中最需要治疗者关注的问题。治疗者必须要直面这个问题，并对其进行一系列的评估和考察，以在最大程度上保护来访者和治疗者的利益。在本案中，来访者还处在高中时期，年龄上也刚刚符合生理上的成年人的标准。综合考虑，我们在签订咨询协议书的过程中，不仅关注了来访者的利益，同时也与其所在的学校、家庭进行了大量的沟通和协商，共同签订了咨询协议书。
经过面谈，治疗者感觉默默虽有过自杀意念，但对如何实施自杀并无清晰的想法，并且对于这种想法的后果有很清醒的认知，因此判断其在短期内没有自杀的危险。来访者之前经过了多次的谈话疗法，她一直觉得这种方法无法很好地表达内心的感受，当治疗者介绍箱庭疗法后，她表现出了较大的兴趣。因此，在上述评估的基础上，决定对默默的心理咨询采用箱庭疗法。
二、治疗过程
在箱庭治疗的过程中，需要根据来访者的问题改善情形来决定个案的治疗次数及结案时间。本个案进行了14次箱庭治疗，其中一次为团体箱庭，每次为50～60分钟，每周一次。总咨询时间从某年的10月持续到次年的4月底，共6。5个月。箱庭疗法的具体步骤与前一个个案相同。
图5-19主题：沙漠之洲
（一）第1次箱庭治疗
时间：某年11月7日。
箱庭主题：沙漠之州（图5-19）。