第一节抑郁症与箱庭治疗
在精神病学中，抑郁症被看成是一种情感障碍，并根据通用的诊断标准对其进行诊断。常用的诊断标准有ICD-10和D**-5，当前我国使用的是CCMD-3。可以说，在临**抑郁症的诊断已经不是难事，而重点是我们需要了解抑郁症的表现，好让已经患有抑郁症或潜在的患者在日常工作和生活中被较早地识别并得到帮助，从而避免病情的进一步发展。所以，我们不仅要了解抑郁症的分类诊断，更要熟悉它的临床症状表现及其治疗。
一、抑郁症的诊断与症状表现
（一）抑郁症的诊断
在CCMD-3中，我们可以分别从症状标准、严重标准和病程标准等方面对抑郁症做出较为精确的诊断。
抑郁症按程度可分为亚临床抑郁状态和临**的抑郁症（Murray，Brian，&Sharon，2001），包括精神性抑郁症、神经性抑郁症、抑郁状态等不同类型。精神性抑郁症具有精神病的基本症状，患者对情境和自身处境不能做出如实的判断，并产生偏离社会常规的行为或行为适应不良，属于精神异常范畴，通常有内源性器质性因素，即机体生化因素引起的生理异常及其导致的遗传后果。神经性抑郁症通常是由环境施予个体的压力导致，当个体感到对自己所处的情境不能加以改变或控制时，焦虑就会转化为抑郁，从而形成神经性抑郁症，具体表现有以下几个方面。①抑郁心境：患者情绪低落，兴趣减少，高兴不起来；②精神运动性抑制：患者的精神活动处于抑制状态，反应迟钝，思维迟缓；③思维内容障碍：在抑郁心境的影响下，患者会出现自我评价过低，倾向于贬低自己，出现无用感和无价值感；④躯体症状：抑郁症患者常常会伴有各种躯体症状，常见的有睡眠障碍、肠胃不适、食欲下降、体重减轻等。神经性抑郁症主要是外源性的，由环境—认知因素引起。抑郁状态是人们日常所体验的抑郁情绪，主要有兴趣丧失和忧郁心境两大核心症状。
（二）抑郁症的症状表现
前面我们所提到的精神性抑郁症、神经性抑郁症以及抑郁状态仅仅是程度上的差别，难以截然分开，尤其是后两者。精神性抑郁症属于异常的范畴，主要是精神病学研究的对象，在日常生活中的儿童青少年群体也较为少见，较常见到的是他们日常体验到的抑郁情绪，这多为一种相对持久的忧郁心境。
抑郁症的患者如果对别人述说他内心的痛苦，很有可能不能被他人理解。因为在周边的人看来，他的境遇看起来远远没有他表现的那么糟糕。对于原本热情洋溢、兴趣广泛的人，抑郁发作的第一个信号就是个体没有什么盼望的事，如不太想看自己最喜欢的电视节目，不愿意去和朋友聚会，不想去看新电影或新话剧等。这让人感到沮丧，因为生活的动力被剥夺了，生活只会变得越来越难挨。一旦失去生活的动力，最简单的行动也会变成一件令人厌烦的事。
抑郁的人早晨一起来就感到事情一团糟，而在就寝时倒是感觉多多少少有些正常，这是因为抑郁症状在早上要比晚些时候来得更剧烈。抑郁症状恶化最明显的表现就是一天中感觉正常的时间越来越短，直到最后减少为零。一个对自身比较敏感，完全能胜任自己工作的人，很容易识别抑郁状态及其发作情况。当然，“夜猫子”通常在早晨也会感到情绪低落，但这与抑郁心境不同，他们只是需要更多的时间来积蓄精力而已，一到夜晚，他们的精力又很充沛了（苏珊·阿尔德里奇，2002）。不仅仅是心境，身体上也会有明显的反应，主要表现在食欲下降和睡眠紊乱。食欲下降也是兴趣丧失的表现，丧失了吃东西的快感，因而对美味佳肴没有任何兴趣，随之而来的是体重的明显降低。在有些抑郁症中，尤其是受季节影响的情绪紊乱，患者反而暴饮暴食，体重增加。胃口的好坏是抑郁发作的一项重要指标（苏珊·阿尔德里奇，2002）。睡眠紊乱也是抑郁发作的一个显著特征。由于睡眠紊乱，个体极度疲倦，稍一运动就会筋疲力尽，即使休息一会儿也缓不过劲来。抑郁严重时，这种疲倦感甚至让个体早晨无法下床（苏珊·阿尔德里奇，2002）。
抑郁的另一个常见的心理特征就是在内心不断重复着长篇独白，其中充满自卑和负疚感，对周围世界持否定态度。事情稍不如意，就会责备自己，进而得出更大的结论，即一切都糟糕透顶。患者思考力也受到影响，无法聚精会神，记忆力和专注能力都下降了，这样一来，自尊心进一步降低，负疚感和失败感就更为显著了。这种过度的焦虑可能产生一种极端的后果，即自杀的念头和计划，甚至自杀的行为。这正是抑郁症有时候会变得非常危险的重要原因。笔者在指导抑郁症的治疗过程中通常对药物的使用持谨慎态度，因为患者常常被药物的副作用折磨得更加痛苦。但是，一旦出现自杀的倾向或实施了自杀的行为，患者就必须到医院接受药物治疗了，这也是在临**箱庭治疗师要特别关注的。
（三）儿童抑郁症的症状表现
我们在高校大学生的心理普查工作中发现，因抑郁情绪而求助的大学生占有很大的比例。赵广平、陈顺森对22831名大学新生的调查发现，抑郁是大学新生普遍存在的心理症状。湖北省青年心理研究所心理咨询部的调查也发现，抑郁已成为大学生主要的心理障碍。北京大学学生心理健康教育与咨询中心的一项统计资料表明，在前来咨询的大学生中，主诉抑郁的占37。9%，位居第一。既往大规模的流行病学调查发现，女性抑郁症的流行率是男性的两倍。
我们要特别关注一下儿童抑郁症的临床表现，这是因为在现实生活中儿童、青少年抑郁症的识别率很低，诊断难度也较大。患有抑郁症或具有抑郁倾向的儿童和青少年往往情绪波动大，行为非常冲动。成年人抑郁症常见的表现，如体重减轻、食欲下降、睡眠障碍、自卑和自责，在儿童、青少年抑郁症中并不常见。相反，易激惹、发脾气、离家出走、学习成绩下降和拒绝上学却十分常见。由于儿童还不能准确表达内心的感受，如愤怒和沮丧等，所以抑郁症状表现往往更像行为问题。年龄偏小的儿童，如3～5岁学龄前儿童，有可能明显地表现为对游戏失去兴趣，在游戏中不断有自卑、自责、自残和自杀表现。稍大一点的，如6～8岁的儿童，有可能有躯体化症状，如腹部疼痛、头痛、不舒服等，其他有痛哭流涕、大声喊叫、无法解释的激惹和冲动。9～12岁的儿童更多出现空虚无聊、自信心低下、自责自罪、无助无望、离家出走、恐惧死亡。12～18岁的青少年更多地出现冲动、易激惹、行为改变、鲁莽不计后果、学习成绩下降、食欲改变和拒绝上学。
二、抑郁症的产生原因
通常可以从生物学因素、环境因素和个体心理因素来分析导致心理问题的原因，抑郁也是如此。很难确切地说这三方面的因素谁要为抑郁负全责。三者时常交织在一起，一点点的遗传因素，一个长期困扰的问题（爱情或事业的不顺利等），或者一次突然的爆发或换药，都可能导致病情的恶化，由亚临床抑郁变成临床抑郁症。
（一）生物学因素
有关抑郁症生物学病因的学说可以追溯到古希腊名医希波克拉底（Hippocrates），他认为这种疾病来自身体内部，是黑胆汁及黏液淤积影响脑功能所致。
自20世纪60年代以来，有关抑郁症的生物学病因学说逐渐发展起来，多数学者认为抑郁是由于脑内缺乏去甲肾上腺素。近年来，随着分子生物学与大脑影像技术的发展，抑郁的生物学病因研究逐步得到了比较深入的发展，从细胞水平、分子水平以及受体水平进行探索，到生理功能的动态研究（Nemeroff，1998）。脑成像技术研究表明，抑郁症患者的脑内血液灌流量与葡萄糖代谢率异常（Takebayashietal。，1998），这对抑郁的发生机制、诊断治疗有着重要的理论与实践价值。抑郁的神经内分泌理论研究表明，抑郁与下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴功能亢进有关。随着抑郁症状的缓解，HPA轴功能亢进逐步正常（etal。，1998）。有研究证实抑郁症与皮质醇水平相关联（Gerraetal。，2008；秦萍，张勇，2009），皮质醇升高可能会加速诱导色氨酸羟化酶，降低色氨酸水平，使5-HT含量下降，导致抑郁（Gotlibetal。，2008）。虽然人们对抑郁的病因认识还存在巨大的空白，但对其发病机理有了更多的理解，所以大多数治疗方案是根据症状而非病因来拟定的。我们并不十分清楚病因究竟是什么，但能够观察到疾病的发生，即大脑内活动和化学物紊乱的一些规律。抗抑郁药主要是平衡大脑的化学成分，缓解抑郁症状，而不是彻底治愈抑郁症（苏珊·阿尔德里奇，2002）。
（二）环境因素
家庭是心理问题必须考虑的社会性因素，除了家庭致病基因的遗传影响之外，父母教养方式、家庭环境、童年经历等都可能导致个体患上抑郁症。精神分析理论强调爱以及情感的丧失在抑郁形成中的作用。弗洛伊德最初将抑郁看作对丧失的一种反应，后来他认为这种丧失不一定是丧亲之痛，也可能是其他某些并不明显的丧失，如地位丧失、希望破灭或自我形象受损。这一理论认为，情感丧失往往会造成各种内部的心理变化，导致严厉的、不合理的自我批评和自我惩罚，最终导致抑郁的形成。约翰·鲍尔比（JohnBowlby）在20世纪50年代提出母爱缺乏的概念，指出了情感纽带的重要性，也注意到与母亲的分离会引起焦虑和悲伤。他指出，父母对儿童充分的照顾和关爱至关重要，将深远地影响儿童将来的人际关系。一种安全稳定的情感纽带会产生自信和自尊，而这恰恰是抑郁症者所不具有的。母爱缺乏会导致正常的小孩变得更为敏感或更具攻击性。比波瑞（E。Bibring）则指出，抑郁不仅仅是丧失了别人的爱而造成的，还反映了控制自尊的自我机制的障碍。当个体不能达到目标时，自我机制就会发生障碍，从而导致抑郁的形成。
（三）心理因素