第一节儿童自闭症的箱庭治疗02
（三）自闭症儿童箱庭治疗中的规则与界限
自闭症儿童表现出很强的自我中心，对规则的理解能力差。他们往往听不懂指导语，在规定时间到了后不愿意离开箱庭室，或者治疗开始前不能等待。还有的儿童对时间概念刻板地表现为到时间不用治疗者提醒就自行离开。在游戏过程中，他们没有把玩具放在沙箱内的意识或者对沙箱没有明确的界限感（图3-10）。这些需要治疗者进行具体、明确的引导。
虽然箱庭治疗的原则是使自闭症儿童能够在限制最少的前提下自由地游戏，但这并不意味着治疗者要在箱庭室内放任自闭症儿童的问题行为，如毁坏玩具、乱扔玩具、自伤、攻击治疗者或者小伙伴等。特别是对语言理解能力低下的自闭症儿童，事先对规则的讲解可能是无效的，需要在问题行为出现的时候进行具体而明确的制止。这可以让自闭症儿童知道哪些行为是不被允许的，并且与箱庭室外的行为标准基本保持一致。
图3-10有些自闭症儿童对沙箱缺乏界限感
（四）自闭症儿童的认知功能水平与箱庭作品的关系
虽然笔者不是很赞同把箱庭作为评估的工具，但是在实践中，自闭症儿童的箱庭作品与其认知功能水平还是表现出相当的相关性。
周念丽（2010）在其开发的本土化自闭症评估体系中加入了箱庭评估这个维度。我们在实际的箱庭治疗中发现，高功能自闭症儿童不仅可以创作出结构性强、整合性好的箱庭作品，而且可以有明确的主题和自我像，甚至可以完整而清晰地与治疗者分享自己的箱庭作品（图3-11）。但是，低功能自闭症儿童的作品结构性不强，往往很难形成一个完整的场景（图3-12），即使完成一个作品，也无法用语言和治疗者分享。
图3-11高功能自闭症儿童的作品
图3-12低功能自闭症儿童的作品
四、箱庭疗法治疗自闭症的疗效
与经验的纳入和加工能力相对应的是，自闭症儿童箱庭治疗的疗效也是大体上与其认知功能的高低呈正相关的。自闭症儿童个体差异也导致箱庭疗法对个体的疗效差异极大。箱庭疗法对那些内部语言丰富但是不能很好地进行语言表达的儿童，似乎最容易促进他们各方面的发展，而对非常多动的低功能自闭症儿童，他们的箱庭作品的表现在很长时间内都无太大改进，尽管他们的家长报告箱庭治疗在调节孩子情绪方面提供了切实的帮助。在箱庭治疗初期，多数家长会报告儿童情绪改善明显，自伤以及多动行为减少，后期才会报告儿童认知与社会性的提高。
箱庭治疗在自闭症儿童感知觉发展、安全感、情绪障碍、注意力等方面都有所帮助，而这些都是认知发展与社会化进程中不可或缺的因素。尽管自闭儿有着种种能力的缺失，箱庭治疗仍然着力于自闭儿潜能的开发和内在智慧的唤醒。
当然我们也发现，实际上接受箱庭治疗的部分自闭症儿童的治疗效果并不明显，箱庭治疗没有把这些星星的孩子治疗成普通儿童，尽管我们本来也知道这是我们治疗者的妄想。但是，箱庭治疗以及整个康复体系的目标，原本就不应该是通过治疗促使他们与普通孩子毫无二致。我们应该倡导尊重差异，把自闭症在一定程度上视为一种比较特别的思维和行为模式，从而接纳这些对一般人而言是特殊群体的儿童或者成人。
五、箱庭疗法治疗自闭症儿童的注意事项
（一）治疗中的安全问题
箱庭治疗作为针对特殊儿童尤其是自闭症儿童的心理治疗，安全问题是第一位的。自闭症儿童大多多动而且缺乏安全意识，他们喜欢爬高、转圈、撒沙，对治疗室内的物理环境的要求很高。桌子的棱角，开着的窗户，撒在地上的沙子，都可能是潜在的危险因素。多数自闭症儿童保留着幼稚的探索世界模式，他们喜欢某些感官刺激，喜欢用嘴探索，所以小型、尖锐，可以吞下的玩具在某些自闭症儿童的箱庭治疗应该事先藏起来。他们突发的情绪障碍以及突然要开门跑出治疗室的事件经常会发生。
有一个说法：要看一个自闭症专业工作者是否训练有素，就要看他在等自闭症儿童进入房间（治疗室）时的第一个动作是否是关门。虽然这样说有些过于绝对，但是还是提醒治疗者应该有较高的安全保护意识。自闭症儿童对物理环境极其敏感，治疗室内物品的增减、位置的改动或者仅仅是一个灯泡度数的改变，都可能是他们情绪爆发的引线。因此，提供一个稳定的、结构化的治疗环境对自闭症儿童来说是必要的。
自闭症儿童心理上的不安全感不只是来自物理环境的刺激。一个陌生的治疗者本身，一个不熟悉与自闭症儿童相处之道的治疗者努力和他们尽快建立关系的常规尝试，如亲昵的问候、抚摸等，都会给某些自闭症儿童带来无法表达的威胁和压力。极少数自闭症儿童有攻击行为，所以治疗者自身的安全也是要重视的事情。
（二）治疗关系的确立
自闭症儿童的核心症状是社会性损害。他们往往感情淡漠，与主要的抚养者，如父母，难以建立起良好的依恋关系。他们对人的兴趣低下，似乎缺乏对这个世界的基本信任。因为建立亲密关系的重要因素是身体的接近和眼神的接触，对多数存在触觉敏感和对视恐怖的自闭症儿童来说，这两个条件都先天不足，与自闭症儿童建立理想的治疗关系可能是对治疗者极大的挑战。
一般来说，在普通儿童的心理治疗中，咨访关系建立比较快，而且是双方在心理上的联结，是互动形成的。对自闭症儿童的箱庭治疗中，开始的时候，治疗者可能需要单边地建立和维护治疗关系，而且治疗进程极慢，这就需要治疗者付出更多的心理资源。在建立良好的治疗关系方面，至关重要的是对儿童自闭于自己的世界的无条件尊重和共感理解，学会如何融入自闭症儿童的世界并与其共事共处。
在治疗的最初阶段，几乎所有的自闭症儿童都对治疗者的存在采取一种漠不关心的态度。治疗者感到他们似乎都深深地陷入孤独而又快乐的自闭世界中，双方几乎没有共同注意的连接点。因此，要建立良好的治疗关系，首先要让孩子感到他们在游戏治疗室的自闭活动是得到充分尊重的。孩子在治疗场所能充分获得自闭性快乐，同时又能感知到游戏治疗室对他个人独特的世界毫无侵害、十分安全，进而就会使孩子认识到治疗者的存在对他并不构成威胁。例如，对普通儿童常用的肢体动作，如拍肩等表示亲昵的行为，在某些触觉敏感的自闭症儿童身上可能要非常谨慎地使用。对融入他们独特的世界中，有时候我们要有足够的耐心去等待，而且我们必须严禁在自闭症一般训练中使用对孩子带有强迫性的对视。
在治疗中，对心智发育完善的成人来说，“静默的陪伴”体现了箱庭治疗中对来访者自身和其自我治愈力的信任与尊重，但是对有些自闭症儿童而言，没有任何干扰的玩耍可能是其求之不得的。他们几乎屏蔽掉外界的所有信息，沉迷于自己的世界中。因此，对治疗者来说，我们需要更加有为，主动一些，认识到融入自闭症儿童的世界并与其共事共处是很必要的。儿童的共同注意分为自发性共同注意和被动应答性共同注意。我们要把激发自闭儿自发性共同注意作为建立关系的理想目标，让自己被自闭症儿童纳入他们的经验世界中去。例如，在自闭症儿童沉迷于自得其乐的游戏的时候，治疗者可以与他们玩一些平行游戏，模仿他们独特的游戏模式等，或者给他们的游戏提供某些协助，制造他们的求助机会，都可能慢慢让自闭症儿童注意到治疗者，感受到对他们的尊重和理解，从而把治疗者纳入他们的游戏当中，实现与治疗者心理意义的接触。但是，被动应答性共同注意也不可或缺，毕竟他们需要我们的引导。我们也会常说“你看我在干什么？猜猜我在想什么？箱庭场景中的人在高兴吗？”等话语，提高他们的心理理论水平。要做到没有威胁性的参与和没有压力的学习似乎很难，我们似乎在尊重他们的行为模式和形成互动之间找一个契合点，但是在一个一对一的关系中，总能找到合适的契机。
不管语言能力发展如何的自闭症儿童，要融入他们的世界并不是一件容易的事情，语言和非语言的沟通都非常必要。在对自闭症儿童的箱庭治疗中，语言的运用要因人而异，因为自闭症儿童的语言理解和运用等能力都可能存在着一定的损害。
对于中、高功能的自闭症儿童，语言的沟通可能与普通儿童无异，温暖的语气、夸张的语调、及时对其作品的反应、无条件的积极关注都是很必要的。但是，对他们的谈话和提出的要求都要清晰简明，一些似是而非或者是隐喻性质的表达会让自闭症儿童感到迷惑，对普通儿童而言显得有趣的幽默感也不适用于自闭症儿童，对语言理解有困难的自闭症儿童进行一些行为上的引导可能是很重要的。例如，治疗者可以示范把玩具放到沙箱中，在他们出现禁止行为的时候，直接的动作制止比单纯的语言制止更能让他们明白治疗者的意图。帮忙给自闭症儿童拿够不到的玩具，在他们忘情地玩沙或者倒沙时把沙子推到他们面前等，都是治疗者参与他们的游戏和积极沟通的重要方式。
当然，引导自闭症儿童的自发沟通的兴趣是我们工作的重点与难点。在治疗过程中，治疗者需要保持足够的敏感，接收儿童自发沟通的各种信号，给予应答与强化。随着治疗进程的推进，自闭症儿童的自发沟通会渐渐增多，家长往往会喜极而泣，这也让治疗者感到欣慰。
自闭症儿童箱庭游戏工作的理想进程是：自闭症儿童的单独游戏—双方的平行游戏—双方的互动游戏。治疗者和自闭症儿童关系的建立看似存在着难以克服的困难，而实际上，一般经过长时程地持续治疗，即使是低功能自闭症儿童，箱庭治疗者也几乎都和他们建立了有意义的心理关系，而对于大多数自闭症儿童来说，他们会把对母亲或者对其他重要照顾者的感情移情到治疗者身上，甚至双方可以建立起亲密无间的依恋关系。其实自闭症儿童的重要照顾者、机构教师，通过与自闭症儿童的长期接触，大都和他们建立了很好的沟通关系。他们大都能敏锐地解读自闭症儿童的心理和行为，而自闭症儿童也能在这种关系中感受到与人相处中的安全感、愉悦感和实际支持功能，从而有可能把对人的兴趣扩展和泛化。
（三）自闭症儿童外部心理环境的维护
自闭症儿童的箱庭治疗者不仅仅要在箱庭室内为自闭症儿童营造一个安全、自由与受保护的空间，在箱庭室外帮助自闭症儿童维护一个支持性的环境也是很重要的。
我们容易把自闭症儿童的问题行为或者情绪爆发都归因于其障碍本身，而实际上外部环境的不协调也是重要的压力来源。虽然我们无法帮助自闭症儿童清除所有的压力源，但是治疗者的影响可以扩大到自闭症儿童的父母以及个别化训练的教师等人身上，和他们建立交流合作的关系对自闭症儿童的箱庭治疗者是非常必要的。
如果家庭中有一个特殊儿童，家庭成员之间各种动力关系会因此而发生改变。大多数父母或者祖父母获知自己的孩子罹患自闭症，心理上经历了非常艰难的过程以后，大都变得坚强、豁达，对生命本质的体验更深。因为我国对特殊儿童的保障体系还不够完善，多数父母都要在经济上和精力上面临诸多压力，所以多数自闭症儿童的主要抚养者都有较大的心理压力。他们的绝望、焦虑、愤怒都会对自闭症儿童的生存环境产生影响。有资料称，自闭症儿童主要抚养者的心理压力水平与处于执行战争任务的士兵相同。作为自闭症儿童外部心理环境的营造者，他们的心理压力难免会传递到孩子身上，所以，对自闭症儿童抚养者的心理疏导可能是箱庭治疗者需要兼顾的工作。
（四）治疗者心理资本的维护