大多数病人都不知道理学检查的重要性，所以往往在我们做完检查后，还会要求说：“我很不舒服，医生，你帮我再做详细一点的检查吧！”在当医生的头几年，每次听到这样的说辞都会很生气，难道我刚刚问的、做的还不够详细吗？常常很想回答：“该检查的都检查了，我也已经有诊断了！”但我知道如果这样一说，病人又会不甘愿了，甚至会来医院投诉。所以，我都会说：“我刚刚帮你做了身体学的检查，等一下再抽个血，看看血糖、肝指数、肾功能指数有没有异常……”如果病人又发现我帮他多做了一个腹部超声波检查，哇，当场就觉得物超所值，然后会高兴地称赞我，说我是他遇到过最仔细的医生！
其实大部分的疾病，包括常见的肠胃炎、上呼吸道感染、中风、盲肠炎、心脏衰竭并发肺水肿、蜂窝性组织炎，等等，都是经过问诊和理学检查后就可以直接下诊断的。当然，也有许多状况还是不容易诊断，例如：不典型的盲肠炎、肾脓肿、肺栓塞、缺血性肠炎，或少数的脑干中风。
在我当住院医生的时候，有一位心脏科的学长非常厉害。有一回，他听完病人的描述后，再用听诊器听一听病人的心脏，就跟我说：“这要收住院，安排进一步的检查，应该是‘感染性心内膜炎’。”我愣了一下，心想：这样就诊断出来了？他明明没发烧，只说胸闷和肢体无力而已啊！于是，我小心地也用听诊器听了一下，还是听不出个所以然。这时，学长把他的专业听诊器借我用，还告诉我在哪个位置能听到心杂音。基于不敢耽搁学长太久的时间，也怕被他嘲笑太笨，所以我嗫嚅地说：“啊！好像第一心音有点儿杂音。”学长很高兴，说：“对，就是那里！”这时，在一旁的实习医生见这情况，也有模有样地借了学长的听诊器去听，然后毕恭毕敬地点头称“是”，但那表情明显很心虚！
后来我帮那位病人排了TEE[1]，果然看到一个很小的血栓；而且那位病人在第二天就开始发烧，右手掌也出现了典型红疹，连心杂音都开始明显到我很容易就听到了。但因为我们一收住院时，就开始用抗生素治疗，所以发烧四天之后，症状逐渐改善；十四天后，病人就平安出院了。这个病例让我见识了所谓“理学检查高手”的功力，那位学长真的非常出色！后来，我和同事们聊到他，原来每个人都经历过不同的病例“开眼界”，见识到他的实力。
长江后浪推前浪，多年之后，我也逐渐成为学弟学妹们称赞的对象。有一回，有位学弟来问我：“学长，那位病人一来就说上吐下泻好几次，肚子也疼，明明是典型的肠胃炎症状，为什么你说她是肾盂肾炎[2]啊？”我告诉学弟，当我在帮病人做PE[3]时，压了肚子之后，顺势就敲了敲病人的腰，发现她左腰的敲痛太明显了，跟一般肠胃炎引发腰痛的痛法不一样。后来经过实验学检查，真的是肾盂肾炎；而且书上也写过，肾盂肾炎有30％～50％的病人会拉肚子。
顺路走多了，难免会遇到“鬼”（对，就是会有“鬼”）。有一次，救护车送来一位倒在路边的病人，找不到家属，病人意识不清，病史完全无法得知。我见那病人双眼已经偏向一边，两侧瞳孔不等大，单侧肢体完全软瘫，检伤血压的收缩压又飙到220mmHg以上，当场就跟护士们说：“啊！ICH（颅内出血）了！”不料，20秒后就证明我错了。因为一测血糖，竟然只有18；而且补了4支高浓度葡萄糖后，病人就醒过来了，还能对答如流，连瞳孔都变回一样大，真是太神奇了！（后来还是帮他做了脑部的CT，确认真的没有颅内出血。）
还有一次，有个五十几岁的病人被电锯割伤，我听了他描述的过程后，认为他躲得够快，应该只有撕裂伤。可是他却要求：“我觉得很疼，拍个X光看看吧！”我跟他说：“你只是让电锯划了一下而已，并没有砸到，X光不需要拍啦！”最后，还是拗不过他再三要求，就答应让他拍X光。没想到X光片上，中段指骨竟真的断了！诊断立刻从“撕裂伤”变成“开放性骨折”。事后我跟他道歉，并说：“哇，姜还是老的辣，你自己的身体，果然是你最清楚。”但其实我当下觉得很丢脸。幸好老师们当年还教了一招—当你拗不过病人时，就别再争，顺着他一下，不要把医患关系搞坏了；而且，有时候还真的可以救自己的钱包一命！
根据以前我们在书上学到的，做理学检查的标准方式是把病人“脱光光”，逐项都要看清楚，不可以有遗漏。虽然我们从来不会真的叫病人脱光衣服，可是有时候，我也会要求病人把衣服拉起来，因为我要看看皮肤上有没有病灶和伤口；脱下外裤，要检查是否有疝气；或者只露出肚子，因为要做超声波检查。这个“叫病人脱衣服”的口令，看起来很简单，我也始终觉得是理所当然（我是要帮你检查），直到有一次，我帮一位尼姑做检查（她是特地来宜兰找我看病的），她说她最听医生的话了，所以即使她是女的，又是出家人，当医生要她脱衣服检查时，她也会毫不迟疑地照医生所说的去做……这一番话，让我当场汗颜。
我从来没有想过，要病人把衣服脱下来做检查，对许多人来说，可能需要一番挣扎。例如：我们帮病人做肛门指诊、要病人把嘴巴张开、叫病人暂时憋气不要呼吸、敲了几个地方问他哪里最痛……这些理学检查都顶着名正言顺的“医生在帮你做检查”的光环，所以当在要求病人顺从时，如果病人扭扭捏捏地不敢脱裤子，偶尔还会换来我们不耐烦的眼神，“喂，后面还有病人在等着呢，不是只有你一个好不好！？”
从心脏科学长的经验中，我知道了理学检查越小心仔细越好；和尼姑的对话，则让我对这样的检查心存感激，感谢病人愿意相信我，在我面前赤身露体。
在病人这样的信任下，其实我们多的是一份戒慎恐惧，希望尽量快速找出答案，减少病人被重复检查的不愉快，尤其是患睪丸炎的男病人，或是疝气、肛门脓肿的病人，因为每个医生来做一次理学检查，对病人就是多**一次，多痛一次。
说到这儿，好像我多么仁心仁术似的，其实不然，否则就不会在有一天晚上被一个精神病人骂：“你根本都没有做检查，就说我的头痛、头晕、胸闷和手脚发麻是失眠睡不着造成的。”我当场差点笑出来，心想：我认识你这么多年了，你是什么病人，我还不知道吗？可是当下，我一方面还是有点自责于太看轻她（我那一天真的没帮她做头痛和头晕相关的理学检查），另一方面却表情冷淡地先说了声：“不，你误会了！”然后走上前跟她分析，“你的血压、心跳和体温都正常，走路没有问题，问诊时也对答如流，所以不用担心是中风。”最后再跟她说明，“我先帮你打个针，让你舒服地睡一下，再抽血检查你的电解质，等一下你醒来，刚好你老公（她老公是我们医院的警卫大哥）也下班了，就可以接你回家！”她听了之后，虽然还是一脸的不甘心，但应该是想到可以先打一针睡觉，只好悻悻然地躺到她最常躺的那张**去了。
理学检查，是我们最重要的诊断手法之一。这些年下来，我自问该做的检查绝不会偷懒不去做，也希望都能做到很精确。而有时面对病人太多的要求，只要不逾越医学常理，或超过医保标准太多，为了良好的医患关系，我也都尽量做到皆大欢喜。毕竟让病人顺心，也是我们医生看诊时的重要目的之一。
第三部：卫生教育篇
看病的过程到最后，就是要让病人“心满意足”地回家，这大概是最困难的一步。以前有老师说：“收病人住院很容易，但要让病人回家，才是最难的。”这个说法在如今医疗纠纷频繁的时代下，更显得是真知灼见。每一个病人在症状改善要出院回家之前，我们都会确保自己跟他们解释清楚这次是什么疾病或什么状况，把所有可能出现的后遗症都说明白，确定病人在“回家后，即使有并发症，也不会回来找我们算账”，才能放下心中这块大石头。
所以，当遇到上腹痛的病人，即使已经很确定他只是胃炎，我们还是会提醒病人和家属，回家要注意盲肠炎的征兆；头晕的病人，在回家前，一定要跟他说明，什么情形下要考虑是真正的中风，再来医院复诊；发烧的病人，要仔细解释之后可能会发生的病情变化以及在什么状况下需要再来医院……这些所谓的卫生教育，除了告知病人外，也一定要跟家属说明白，因为万一病人发生了什么不测的后遗症，会来告你的，通常都是家属，尤其是那些平常根本没有出现，没有在照顾病人的家属。
虽然，我们已经很努力在做好卫生教育这一环，可是有些情况还是让人很受挫。
曾经有一位年轻人，因喉咙痛、发烧了两次来看急诊。当时做了抽血、流感快筛，结果都正常，于是在退烧后就让他回去了。第二天这位年轻人又来了，说有些咳嗽，而且还是发烧，于是加拍了X光，又验了一次白细胞，结果还都是正常。因此在他退烧之后，我们再一次给他讲解注意事项，然后便让他回家了。不料第三天他又来了，这回说咳嗽咳到胸痛，我们加做了心电图，检查结果看起来有问题，便会诊心脏科做心脏超声波检查，怀疑是心肌炎，当下立刻收住院。不料，两天后，这位年轻人就过世了！
可想而知，家属绝对无法接受（我们也无法接受）这个结果。好好的一个年轻人，只因为没有事先诊断出心肌炎就过世。但是，心肌炎的早期症状，跟感冒几乎一模一样。发病后，除非是变成重症，才需要打很贵的免疫球蛋白，否则也只能做普通性治疗。这道理在医疗界都知道，但是，大众不会知道。尤其有人因此而死亡，家属的疯狂心态，是可以理解的。然而，前面帮他看过病的两位医生却也因此要写报告，甚至上法院，其实也很冤枉。套用一句我们医生私下说的话：“这种病例，谁遇到谁倒霉！”
至于小孩子的发烧，最受挫的情形就是你跟家长讲解了半天注意事项，把例行性用药和临时性用药都给了，也都仔细地说明使用方法……结果，回家后不到几小时，只要小孩一发烧，家长就又带过来了。怪不得有位学长曾经很生气地说：“解释了半天，结果都是屁。”
我曾经在某个晚上遇过一个病例：一位家长带着孩子来到急诊室，他说小孩发烧两天了，他已经带去三家医院看过，还是烧。于是，我跟他说：“如果你是那种小孩一发烧就要去医院的家长，那我直接帮孩子办住院好了。”果然，家长立刻喜滋滋地告诉我，他有打听到哪个医生很不错，指名要找这位医生收孩子住院。真是让人无语……
我可以体会家长的焦虑及不舍，但打着亲情关心的招牌，却一直表现出无知，这代表我们的医疗教育很失败！而且，我更怀疑是因为“有医疗保险”和“可以卸下照顾责任”的关系，让家长产生“只要小孩一感冒，就住院算了”的渴望。
另外，很多家长来到医院，抱怨孩子都不肯吃药（却可以吃饭、喝养乐多），退烧都只能用塞剂，所以要来医院打点滴住院。其实，现在儿科的药都是甜甜的，不难喝。我记得我小时候发烧，如果不肯吃那种很苦的药，往往就是“啪”的一声，换来我娘的一巴掌，然后我就会在号啕大哭中，乖乖地把药吃下去（因为再不吃，就是第二掌；万一把药吐掉，接下来的就是霹雳连环掌）。
在急诊室里还有两种病人，是别的科室看不到的，而我们怎样传达注意事项都没有用的狠角色：一种是药瘾患者；一种是酒鬼。
我们曾经有药瘾患者在护士站咆哮威胁，只因为我们不肯帮他打吗啡针剂，这种情况在全台湾地区的急诊室都有。经过多年来大家的抱怨，相关部门决定这种情况由医院自主处理。于是，我们可以大方、勇敢地告诉药瘾患者：“你看，电脑把你的名字锁住了，只能打普通的止痛针，不能打吗啡。”几个月下来，那些“常客”终于逐渐减少。但我在急诊科医生的脸书上，还是会看到各地医生彼此告诫：“×××似乎从南部到了中部，请××医院注意一下。”我相信如果没有适当的辅导，这些药瘾患者很可能会走入黑市去获得毒品，沉沦于更悲惨的下场；但站在医疗立场，我又不希望用医保的资源去满足他那不该有的瘾头。有时候卸下医生的白大褂，我觉得我是一个满残忍的人！
至于酒鬼，如果是酒品好，在急诊室乖乖睡一觉的人，我倒挺欢迎的（才怪！最好还是不要来）；但非常讨厌那种会耍酒疯，还会站在病床旁拉屎撒尿的酒鬼，弄得我们要请清洁阿姨来打扫，然后还要挪开别的病人远离他，甚至要用手术服换掉他那已经沾了尿液和呕吐物的衣服。这样的病人对护理人员来说就是一场灾难，因为个别医生会躲远些，护士这时候就真的是“白衣天使”了。
我常常看我们的护士帮那些无业游民洗澡、换衣服、清理他们的秽物……在那一刻，我真的深深感到“白衣天使”这名称的伟大与神圣。但是，普通大众看不到这真诚光辉的一刻，他们往往只会对着护士颐指气使，把她们当成婢女使唤。最倒霉的一次，是有个病人尿在**，我们两位护士帮他清理和换衣服，把他的脏衣服用大袋子装起来，塞在床底下。没想到，第二天当他要离开时，竟然说他的皮夹不见了，跑去告我们护士偷他的钱！两位“白衣天使”差点儿气得变成“白发魔女”，因为还要为此去警察局做笔录。
对药瘾患者和酒鬼是无法也无须做卫生教育的，因为讲了半天，他们也不理你。尤其是酒鬼，常常在醒来之后会自己拔掉点滴跑掉，倒霉的是他们的家人，会被叫来缴费或补证件。这时候有很多病人家属就会“突然手机打不通”，或是出现以下的对话……
“我又不认识他。”
“可是他说你是他太太。”
“我们离婚了！”“砰”的一声就挂断电话！
基本上，每个病人我们都会耐心地讲解卫生知识和注意事项，偶尔还是会遇到很有礼貌的病人和家属，特地来护士站表示感谢，甚至还问我有没有在看门诊，以后要挂我的号。其实，行医多年，每当看到病人在我眼前满意地离开，那种成就感是无法言喻的！他们高兴了，我也满足了，尽管有时在治疗过程里有许多酸甜苦辣，但只要他们平安出院，我就很高兴。一些病人及家属离开前的“微笑点头致意”，常常让我感到欣慰，也是我能继续待在急诊室这种恶劣环境里的一大动力。
至于我每次滔滔不绝地口述卫生教育内容，到底病人听进去多少，坦白说，连我自己患肠胃炎时，都会忍不住吃辣；骨折开完刀的第二天，就喝咖啡……套用一句我跟护理人员说的：“这些卫生教育内容，连我们自己都不见得能做得到，更何况一般人！？因为，这就是人性嘛！”（两手一摊。）
“子欲养而亲不待”的哀伤，在现代人越来越长寿的情况下是否还存在？所谓“养儿防老”的观念，当下还有意义吗？