第三节 胎儿宫内治疗
随着超声影像学、分子遗传学、无创产前筛查技术、介入性产前诊断技术的快速发展，越来越多的胎儿疾病在产前得以筛查和诊断。随着新生儿科、小儿各亚专科的飞速发展，多数在产前已明确诊断的胎儿疾病（特别是孤立的轻微的胎儿结构异常）可在出生后得以纠治且预后良好。然而，少数严重的胎儿疾病，因其在宫内迅速恶化，产后又缺乏有效的治疗方法，预后较差。为了攻克这一难关，胎儿宫内治疗学应运而生。胎儿宫内治疗学是通过宫内的干预阻止病情的进一步恶化，对胎儿、胎儿附属物发育异常及遗传性疾病等进行干预，为产后进一步治疗创造条件，以降低围产儿的死亡率，提高其生存质量。
胎儿是否可行宫内治疗，必须经过严格、规范的评估，才能避免医源性的胎儿丢失或对预后良好的胎儿进行不必要的手术。国际胎儿医学与外科学会（TheIioalMedidSurgerySociety，IFMSS）针对此情况制定了相应的基本原则：精确的产前诊断；目前已明确该先天性异常的病理生理学机制；不伴有遗传性疾病染色体疾病；不伴有严重胎儿畸形；即使进行产后治疗，该先天性异常患儿仍有生命危险甚至恶化风险；胎儿宫内干预对母胎的并发症风险处于可接受范围；多学科评估并达成共识；患方家庭在广泛咨询了宫内干预的利弊风险后，签署了知情同意书；缺乏合适有效的产后治疗；具有可操作性；不违背伦理原则。
胎儿镜（Fetoscopy，FS）是胎儿宫内治疗的主要手段。其由经腹光纤内窥镜组成，可在B超介导下，局部麻醉后经腹穿刺进入羊膜腔，可直接观察胎儿体表结构和宫内治疗。自1970年起，胎儿镜开始应用于临床，但随着影像学技术及产前诊断技术的发展，胎儿镜已经很少用于胎儿体表结构检查和胎儿组织取样，而更多用于胎儿外科治疗。
虽然我国的胎儿医学起步较晚，但近几年发展蓬勃。很多医院设立了胎儿医学专科，开展了胎儿宫内治疗，但新技术应用过程中也不可避免地遇到了很多的困惑、阻碍和挫折，我们可以借鉴国外的相关经验，进行探讨和研究，从而攻克难关。现如今，产前诊断技术的发展突飞猛进，必将带动胎儿宫内治疗学的进步。出生缺陷疾病涉及胎儿各系统器官疾病，需要各科室的协作和配合治疗，这类疾病的产前诊断和宫内治疗将孕育出新的胎儿医学模式。目前胎儿宫内治疗主要应用于以下胎儿疾病。
一、双胎输血综合征的胎儿宫内治疗
双胎输血综合征（Twin-to-TwinTransfusioS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。宫腔内一胎儿（供血儿）通过胎盘内的血管吻合向另一胎儿（受血儿）输血，导致供血儿血容量减少，全身脏器灌注不足致循环血量减少、羊水过少、**消失，生长受限；而受血儿灌注过多导致循环血量增加、羊水过多，心脏负荷过重导致心功能不全。两个胎盘之间存在的血管吻合包括动脉间、静脉间及动静脉吻合3种。有10%~15%的单绒毛膜双胎妊娠发生TTTS。如果不适时进行干预，严重TTTS的病死率高达80%~100%。
过去，针对TTTS的保守治疗方法主要是反复进行羊膜腔穿刺，抽取羊水，实现羊水减量，减少羊膜腔内压力，并延长孕周，但该技术并未针对其根本病因进行干预，且多次的羊膜腔穿刺可增加胎儿发生流产、早产的概率，围产期发病率高，围生儿神经系统受损尤为突出。胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术是一种针对TTTS病因的治疗方法，其在胎儿镜下利用激光消融法阻断胎盘的吻合血管以纠正双胎间异常的血液流动，能将至少一个胎儿的存活率提高至55%~69%，同时能明显将新生儿神经系统的发病率降低至5%~11%。因此，胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术已成为治疗TTTS的最佳选择。其治疗效果使新生儿出生成活率明显提高，远期并发症明显下降，
我国开展胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术已有多年，并积累了一定的经验。2021年，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会发布了《胎儿镜激光治疗双胎输血综合征技术规范（2021年更新版）》。而且，近几年对TTTS的病理生理发生机制的研究越来越多，从而为提高手术质量打下理论基础。我国人口基数大，发生TTTS的患者也越来越多。因此，在我国进行TTTS知识的普及对早期发现、早期治疗TTTS患者有重要意义，同时也对胎儿宫内外科治疗的发展提出了更高的要求。
二、胎儿结构发育异常的宫内治疗指征
产前诊断技术的进步使得宫内治疗成为可能。相比子宫切开的开放式胎儿手术，胎儿镜手术属于微创手术。其通过对先天性发育异常的宫内矫正治疗达到改善功能或修复缺陷的目的，从而提高围产儿存活率、降低围产儿发病率。胎儿镜手术在胎儿结构发育异常方面也多有应用。近几年，我国采用胎儿镜手术对胎儿先天性泌尿系统畸形、胎儿先天性膈疝、胎儿先天性脊髓脊膜膨出等的干预已积累了丰富的经验。
（一）胎儿先天性泌尿系统畸形
胎儿先天性泌尿系统畸形的发生率约为1%，而其中仅有1500可致羊水过少、输尿管积水、肾积水、肾衰等并发症，甚至引起胎儿结构发育异常，如关节挛缩、压迫性畸形等。胎儿先天性泌尿系统畸形可以为单独发生，也可以伴有其他先天性异常。随着超声技术的发展，胎儿先天性泌尿系统畸形最早在妊娠12周经超声即可发现。
如在孕期发现单纯的胎儿下泌尿道梗阻，已导致羊水过少，且胎儿核型分析未见异常，可在超声引导下行**—羊膜腔分流术。通过超声引导，经胎儿**放置引流管，将胎儿尿液由**暂时性引流至羊水中，从而进行持续的**减压，使宫内环境有利于胎儿肺部的发育，增加胎儿出生的存活率。待其出生后再行尿道梗阻矫正术。
后尿道瓣膜症在产前检出的尿路畸形中占10%。胎儿**镜检查可在超声引导下将胎儿镜置于胎儿**内，并找到**尿道开口，定位瓣膜，并行激光切开。胎儿**镜检查是一项极具挑战性的手术，虽然该手术的初步研究结果较好，但仍存在一定局限性，可能会导致一些并发症，例如尿瘘和早产。目前对胎儿**镜的长期获益尚不清楚，仍需进一步研究。
（二）胎儿先天性膈疝
先天性膈疝（italDiaphragmatiia，CDH）是指胎儿膈肌缺损，导致胎儿的腹腔内容物经过缺损处疝入胸腔，造成解剖关系异常的一种先天性畸形。CDH可导致患儿肺发育不全和肺动脉高压，由此带来较高的围产儿死亡率。CDH在活产儿中发病率为0。02%~0。05%，轻度、中度膈疝预后普遍良好，但重度膈疝仍然具有很高的死亡率，目前的治疗仍存在挑战。
对于重度膈疝，胎儿气管封堵术被证实可以提高患儿的存活率。已有研究证实，孕期切开子宫行膈肌缺损修补手术并不能改善胎儿出生后结局，反而增加母体风险，故而并不主张采用开放性的胎儿手术来修补膈肌缺损。而胎儿气管封堵术可以通过暂时的堵塞气管，导致肺水不能外流，从而增加肺内压，改善肺发育，从而达到降低肺发育不良和肺动脉高压的风险，以提高重度膈疝患儿的存活率。胎儿镜进入宫腔后，再依次进入胎儿的口、喉和气管。胎儿镜进入气管的合适位置后，放置一个可移除的球囊。至孕34周左右，可经胎儿镜取出球囊、经皮超声引导下刺破球囊或者产后EXIT辅助气管镜取出球囊。胎儿镜下气管封堵术，被认为是目前严重先天性膈疝宫内治疗的最佳方式。但这种手术可增加医源性早产的风险，应进行更多的临床随机对照试验、改进微创及气囊放置过程，以便更好地指导先天性膈疝宫内治疗，且气管封堵可能带来气管软化以及母体的一系列并发症，所以需要更多的临床数据来优化治疗方案。
（三）胎儿先天性脊髓脊膜膨出
脊髓脊膜膨出是胎儿先天性中枢神经系统畸形中常见的类型，由于脊柱裂、神经管的缺陷，脊髓与脊膜膨出于椎体，可能导致终身运动、感觉和神经发育障碍等相应的神经系统症状，是新生儿致残和致死重要原因之一。脊髓脊膜膨出的病理生理学特点是由后神经孔闭合障碍引起，子宫内羊水生化理性进一步引发炎症性和创伤性脊髓损伤。对其进行宫内治疗的基本原理是防止脊髓进一步暴露于羊水中，而引发炎症性及后续下游影响。
脊髓脊膜膨出一般于妊娠中期经超声和MRI进行诊断。过去，脊髓脊膜膨出一般需要在出生后行外科手术来关闭缺陷，并行脑脊液分流以治疗脑积水。近年来，有学者开始对脊髓脊膜膨出进行宫内修复。与出生后治疗相比，宫内修复能明显减少出生后脑脊液分流的需求，逆转了小脑疝，更好地改善神经功能。然而，经子宫切开进行脊髓脊膜膨出的产前修复术虽然使新生儿获益但母体发病率随之升高。例如，术后发生早产、胎膜早破和子宫破裂的风险显著增加，并存在子宫肌层瘢痕以及子宫切开部位子宫变薄或裂开的风险；术后孕妇也有产生肺水肿的风险。为了解决这一问题，经胎儿镜进行脊髓脊膜膨出宫内修复的微创方法已成为现在的研究重点，其有效性、安全性和操作流程有待进一步评估和完善。
三、展望
以前，大多数的先天性出生缺陷需要待新生儿出生后才能进一步治疗。现在，胎儿的宫内治疗可以阻止宫内胎儿病情的恶化，尽早对遗传性疾病进行干预，或可为其出生结局创造较良好的预后条件。近20年，胎儿的宫内治疗进展卓越，已经具备了较为完善的适应范围、操作流程和应用程序，但仍需要更为深入的研究和多专业合作才能促进胎儿宫内治疗手术的不断进步和发展。
四、转诊建议