第六节 乙型肝炎检测
我国是乙型肝炎的高发国家，乙型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。母婴垂直传播是乙型肝炎的重要传播途径，尽早识别、合理处理是救治成功的关键。
母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）最主要的传播途径。新生儿感染后，90%以上表现为慢性感染，是家族聚集性HBV感染的主要原因。母婴传播聚集性家族中，感染子代患肝硬化、肝癌风险显著升高，且发病年龄逐代提前。新生儿接受乙型肝炎免疫球蛋白注射和乙型肝炎疫苗接种能有效阻断传播。阻断母婴传播可显著降低HBV流行率，也是降低HBV相关疾病风险的关键。
一、乙型肝炎病毒检测
（一）所有孕早期孕妇普遍筛查HBV感染的血清标志物，包括HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs）。
（二）若孕妇HBsAg阴性，通常表明无HBV感染，给予提供常规孕期保健服务，并了解其丈夫有无HBV感染。
（三）若孕妇HBsAg阳性，表明存在HBV感染，需详细询问病史及家族史并按管理流程评估乙肝感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。
（四）HBsAg阳性的孕妇需检测乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、HBVDNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声，以判断其是否出现肝炎活动及纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。
二、HBV感染孕妇的保健
（一）孕前处理：感染HBV的生育期妇女应在妊娠前行肝功能、血清HBVDNA检测以及肝脏超声检查。患者最佳的受孕时机是肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝脏超声无特殊改变。若有抗病毒治疗指征，可采用干扰素或核苷类药物治疗，应用干扰素治疗的妇女，停药后6个月可考虑妊娠；口服核苷类药物需要长时间治疗，最好应用替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT），可以延续至妊娠期使用。报告显示恩替卡韦（ETV）也可以用于妊娠期妇女。
（二）肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBVDNA水平（推荐用高灵敏度试剂检测），根据HBVDNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播。
1。若孕妇HBVDNA≥2×106IUmL，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBVDNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险。
2。若孕妇HBVDNA＜2×106IUmL，则不予干预，继续观察。
3。轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠；慢性活动性肝炎者妊娠后可加重病情，对母婴危害较大，治疗效果不好，应考虑终止妊娠。
（三）HBV感染孕妇的治疗
1。HBVDNA≥2×105IUmL时，妊娠期口服抗病毒药物进行阻断；当1×104IUmL≤HBVDNA＜2×105IUmL时，仍存在一定的母婴传播风险，特别对有HBV感染家族史、一胎感染史者，可与患者充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预。
2。妊娠期服用TDF或LdT阻断母婴传播；对拉米夫定（LAM）或LdT经治、耐药者，推荐给予TDF阻断母婴传播。
3。HBVDNA≥2×105IUmL的孕妇，妊娠28周以前进行干预，母婴传播风险明显降低，建议妊娠24~28周期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播，28周以后首次就诊的高病毒载量孕妇，签署知情同意后，立即开始抗病毒治疗。对于1×104IUmL≤HBVDNA＜2×105IUmL，有HBV感染家族史、一胎感染史的孕妇，如已决定抗病毒，建议28周内启动抗病毒治疗。
4。抗病毒治疗期间意外妊娠者，若服用TDF或LdT，建议继续妊娠；若服用阿德福韦酯（ADV）或ETV，可不终止妊娠，建议更换为TDF治疗；若正在接受干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，如继续妊娠应换用TDF治疗。
5。妊娠期肝脏生物化学指标异常者，对于HBVDNA＜2×105IUmL、谷丙转氨酶（ALT）正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）、无肝硬化表现的孕妇，基于现有研究建议暂不处理，随访观察。ALT轻度异常的慢性HBV感染者仍有疾病进展风险，近年来倾向于放宽其抗病毒治疗指征，当2×ULN≤ALT＜5×ULN时，应密切观察。如果出现ALT持续升高，或ALT≥5×ULN时，排除其他可能导致ALT升高的因素后，综合其他检测指标，提示处于肝炎活动期，建议符合慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗指征者采用TDF治疗，按照CHB防治指南随访、监测。对于重度肝纤维化、肝硬化孕妇，不论ALT水平如何，均应进行抗病毒治疗。
6。妊娠期口服抗病毒药物的孕妇，如果肝生物化学指标正常，建议在抗病毒治疗后4周以及分娩前监测肝生物化学指标和HBVDNA；如果肝生物化学指标异常，建议抗病毒期间按照CHB患者监测，增加监测频率，密切随访；服用TDF期间还需监测肾功能和血磷，服用LdT期间需同时监测肌酸激酶。