第四节 TORCH检测
TORCH是美国免疫学家AndreNahmia于1971年提出的特定的围产期感染病原学概念，是一组病原微生物的英文名称缩写，包括：T——刚地弓形虫（TOX）；O——其他病原微生物（Others），如肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒）、EB病毒、微小病毒B19、HIV病毒、梅毒螺旋体等；R——风疹病毒（RV）；C——巨细胞病毒（CMV）；H——单纯疱疹病毒（HSV），包括I型和Ⅱ型。TORCH常见病原体中，除微小病毒B19感染后具有终生免疫性外，CMV、TOX、HSV，甚至RV都可能出现再次感染。相对而言，初次感染孕妇的宫内传播以及子代异常更常见，其后果更严重，但孕妇再次感染仍然有宫内传播及子代异常的风险。
TORCH病原微生物可通过胎盘母婴垂直传播，引起胎儿宫内感染，妊娠期可能导致流产、早产、胎儿畸形或胎死宫内等不良后果，且可能在分娩过程中通过产道感染新生儿，造成新生儿多系统多脏器损伤。TORCH感染是围产期胎儿发病率和死亡率增加的重要原因。
目前临床医生（尤其是基层医生），对于孕前及孕期TORCH筛查的重要性认识不足，对结果判读存在一定误区，即轻视TORCH感染对胎儿发育的危害或过度夸大某种微生物感染对胎儿发育的影响，从而导致严重感染儿的出生或不必要的妊娠终止。
一、TORCH孕前咨询的必要性
（一）TORCH病原体感染母体临床表现一般较轻，常缺乏特异性，可表现为一过性发热、乏力、食欲缺乏和皮疹，大部分病例是亚临床性感染，无明显临床表现，不易引起重视，但宫内传播可影响子代生长发育，出现流产、死胎、胎儿生长受限、小头畸形以及出生后神经系统永久性后遗症等。
（二）孕前咨询可将宫内感染防控前移到孕前阶段。例如，通过孕前血清学筛查，及时发现易感、急性感染妇女，指导风疹易感妇女孕前接种疫苗，产生保护性抗体后再妊娠；重点监测易感妇女在妊娠期（尤其是早孕期）的血清转化；建议急性感染妇女短期采取避孕措施等。这些措施可减少妊娠期急性感染（尤其是妊娠期初次感染）引起的宫内传播，减少相关出生缺陷。
（三）这组病原体妊娠期感染对母体影响不大，但可发生宫内传播，导致出生缺陷。如能通过孕前咨询帮助女性充分认识妊娠期TORCH感染，并给予必要的筛查及处理，将在减少妊娠期感染、预防宫内传播导致出生缺陷方面，具有重大意义。
（四）孕前咨询的对象：所有计划近期妊娠的育龄妇女及其近亲属均可接受孕前咨询，在咨询的基础上选择血清学筛查。近期有流感样症状、宠物接触史、急性感染病例或疑似急性感染病例接触史，无水痘及风疹感染史及其疫苗接种史以及幼教人员等，应列为重点咨询对象。
关于血清学筛查方法及判断标准，近年的国内外指南均强调，血清学筛查应定量检测病原体特异性抗体lgG和lgM水平，不可仅检测IgM水平。lgM可以反映新近1~2月的感染情况，而lgG则可代表人体对相应病毒的免疫力。间隔2~4周采集双份血清进行检测，观察抗体水平变化幅度，有助于判别某些感染类型。
二、TORCH中每种病原体的检查结果，可能出现的四种情况
（一）lgG阴性，lgM阴性：提示被检查者既往很可能没有感染过这些病原微生物，但不排除假阴性。如果在备孕期间检查为该结果，则可以怀孕，但属于高危人群（孕早期感染传给胎儿的风险较高）。
建议：孕前注射风疹疫苗；孕早期再次检查，以便早发现、早治疗。
（二）IgG阴性，lgM阳性：提示近期感染过，或者可能为急性感染，也有可能是由于其他干扰因素造成lgM假阳性。
建议：2周后复查。如果lgG转为阳性，则提示为急性感染，备孕者应推迟怀孕，已经怀孕的需进一步检查确定胎儿是否感染。如果lgG持续阴性，说明lgM为假阳性，不需要特殊治疗，密切随访即可。
（三）IgG阳性，lgM阴性：表示曾经感染过这种病原微生物，或接种过该疫苗，并且已经产生免疫力。
建议：可以怀孕；妊娠期（尤其是妊娠早期）要注意复发感染或再感染（巨细胞病毒、风疹病毒），妊娠晚期注意单纯疱疹病毒复发感染。
（四）IgG阳性，lgM阳性：表明孕妇正在感染这种病原微生物，可能为原发性感染或再感染。
建议：有条件时可检测lgG抗体亲和力指数（Al），协助判断感染类别。IgG抗体Al＜30%，判断为低亲合力，提示为近期发生（CMV为近3个月内）的原发性感染；lgG抗体Al＞50%，为高亲合力，提示复发感染。HSV-I型及II型均可引起**疱疹及新生儿疱疹，血清学筛查不必分型。
三、血清学筛查后管理
（一）CMV及TOX急性感染的孕前妇女，至少间隔6个月再妊娠。
（二）CMVlgG、lgM均阴性的孕前妇女对病毒易感，是妊娠期初次感染及胎儿感染的高风险对象，妊娠后应在孕20周前复查有无抗体转化。CMV感染孕妇夫妻双方均应获得如下告知：初次感染者胎儿感染风险为30%~40%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险为20%~25%（II-2A）；复发感染者胎儿感染风险约1%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险为20%~25%（II-2A）。
（三）TOXlgG、IgM均阴性的孕前和孕期妇女，对TOX易感，也是妊娠期初次感染及胎儿感染的高风险对象，妊娠期应动态监测抗体水平变化，孕早期每个月复查1次，孕中、晚期每3个月复查1次，早期发现抗体转化。
（四）RVlgG、lgM均阴性者，应到属地疾病预防控制中心注射麻腮风三联疫苗，避孕1~3个月，产生保护性抗体后妊娠。自然感染或接种疫苗后产生的抗体对宫内感染都具有保护作用。不建议IgG抗体阴性者孕期接种疫苗，但现有资料显示，孕前或早孕阶段接种RV疫苗意外妊娠者，孕妇及胎儿均安全。
（五）微小病毒B19IgG抗体阴性者，接触急性感染患者后，每隔2周复查1次抗体水平，直至接触后12周，诊断严重胎儿贫血时可采用宫内输血治疗。
（六）HSV临床疑诊感染者应采集患者皮肤或口唇、**疱疹病灶皮损或血液、宫颈分泌物，检测病毒核酸。早、中期妊娠阶段，HSV感染极少发生胎儿感染和胎儿畸形，而孕晚期原发性**疱疹，分娩时新生儿经产道感染风险很高，为了避免产时感染，应该选择剖宫产分娩。有前驱症状或病变的分娩期复发感染，产时感染风险也比较高，也应该选择剖宫产分娩。
四、病原学诊断
（一）妊娠期急性感染（尤其是原发性感染）妇女，建议在孕中期采集羊水，采用荧光定量聚合酶链反应检测病原体核酸，诊断是否发生宫内感染或胎儿感染。胎儿感染后，CMV在肾小管上皮细胞活跃复制，并随胎儿尿液排入羊水，羊水病毒载量较高，便于检出。病毒从肾脏内复制到排入羊水需要5~7周时间，因此，国内外指南推荐，CMV宫内诊断羊水穿刺最佳时间为妊娠21周后，且距离拟诊孕妇急性感染至少6~7周；羊水CMV阳性者，每2~4周复查1次超声。TOX羊水穿刺最佳时间为孕18周后，且距离孕妇疑似急性感染至少4周。可采用逆转录PCR（RT-PCR）技术检测羊水RV-RNA，诊断RV宫内感染。HSV孕早、中期原发感染很少出现宫内传播、胎儿畸形，因此，如果没有胎儿畸形的影像学证据，不建议行羊水穿刺宫内诊断。微小病毒B19急性感染孕妇其胎儿大多预后良好，因此，只有超声显示胎儿贫血和（或）胎儿水肿时，才采用羊水穿刺宫内诊断。
（二）应用孕中期羊水穿刺及PCR技术产前诊断胎儿感染，具有较高的敏感度和特异度，如TOX宫内诊断敏感度为87%、特异度为99%；CMV宫内诊断特异度为97%~100%。脐带血穿刺对术者技术要求较高，手术并发症相对增多，检出率偏低，国内外指南均不建议采用脐带血穿刺进行孕中期产前诊断。
（三）定量PCR技术可以定量检测羊水中病毒载量，但羊水病毒载量与胎儿预后的相关性尚有争议。有研究显示，羊水L时，胎儿可能出现严重症状；孕20周前TOX原发性感染，羊水寄生虫载量超过100GEmL时，胎儿预后不良的风险较高。
影像学诊断TORCH宫内感染儿的超声显像缺乏特异性，敏感度仅15%左右，孕中、晚期重复检查可发现迟发性胎儿超声异常。磁共振成像（MRI）诊断胎儿神经系统结构异常（脑室扩张、周围脑实质异常等）优势较大。微小病毒B19感染儿的影像学特征为贫血改变。
五、孕期出现异常的处置方案以及超声检查的意义
（一）通过病原学诊断胎儿感染CMV后，尚无法确定胎儿出生后是否出现相应的临床症状。故妊娠期应通过超声进行密切随访，孕妇每隔2~4周应进行超声检查，以便发现CMV感染的征象，如宫内发育迟缓、小头畸形、脑室扩张、颅内钙化灶、腹水胸腔积液、胎儿水肿、羊水过少过多以及肠管回声增强等，上述超声发现可能有助于预测胎儿预后。超声检查应在具有资质的产前诊断中心进行。此外，胎儿高分辨磁共振成像检查可能有助于发现胎儿神经系统发育异常，进行预后的评估，但超声和MRI检查未发现明显异常，不等同于胎儿发育完全正常。
（二）先天性风疹综合征的宫内诊断非常困难，由于风疹感染后胎儿可能在超声下没有特异性表现。对于感染风疹病毒的母体，