第一节 胎儿MRI的基本内容
一、胎儿MRI检查的目的
随着对高危胎儿管理的需求，对异常的精确描述日益增加，超声（US）仍是母胎状态初始评估的标准方法，当需要更多信息时，MRI具有组织分辨率高，不受含气肠管、体壁厚度、羊水量、胎儿体位及胎儿颅板增厚骨化的影响，可以进行大范围、多参数成像，能够清晰显示胎儿各个器官信号特点等优势，成为评估复杂胎儿异常的重要辅助手段。可以帮助确认或排除US所观察到的异常，还可以显示US无法观察到而可能会改变妊娠结局的其他细微结构异常和功能异常。有助于胎儿干预、分娩和出生后治疗计划的规划，以及就长期预后和再发风险向父母提供咨询。随着技术的进步和新的应用，近二十年来胎儿MRI的应用得到了广泛推广。目前MRI已经成为产前诊断领域的重要诊断工具，为出生缺陷二级防控的重要手段之一。
二、胎儿MRI的检查方法
胎儿MRI扫描序列以各种快速及超快速序列为主，采用单层采集模式，每一幅图像的原始数据采集时间不超过1秒，减少了胎动的影响，提供出色的软组织对比度，优质的胎儿大视野图像，显示胎儿的精细解剖，尤其是颅脑、胸部、腹盆部和脉管系统，而且能够重复显示明显可疑的改变，提高诊断的特异性。最常用的是T2加权成像（T2WeightedImaging，T2WI）单次激发快速自旋回波（SSFSE）或稳态自由进动（SSFP）序列，T1加权成像（T1WeightedImaging，T1WI）及扩散加权成像（DiffusioedImaging，DWI）等，结合回波平面成像（Eaging，EPI）序列、磁敏感加权序列（SusceptibilityWeightedImaging，SWI）可实现胎儿结构的强烈T2对比，显示发育中大脑复杂的正常和异常改变，能准确地描绘神经元的迁移、脑回旋转、脑沟及髓鞘形成，很容易评估后颅窝、脑干和胼胝体，并且可以准确定义出血和缺血造成的损伤，区分脂肪、骨和软骨结构、腺体、胎粪、钙化，提高诊断准确性。正在开发的先进技术可以提供胎儿的代谢及生理信息，包括胎儿磁共振波谱（MagiRS）和功能性MRI，如扩散张量成像（Diffusi，DTI）和血氧水平依赖MRI（BloodOxygeMRI，BOLD-MRI）。大量研究已经建立起基于MRI的胎儿体重和体积测量，目前临床最常用的是用MRI来估算胎儿肺容积，预测先天性膈疝、肺肿块等异常胎儿肺发育不良的严重程度。胎儿气道内充满**，MRI可以直接显示喉部、咽部和气管，当口腔或颈部肿块压迫气道时，评估是否需要进行宫外产时治疗（EXIT）。平衡稳态自由进动电影序列可以实时评估胎儿肢体运动、吞咽、胃肠蠕动和心脏运动，明确肠道梗阻的部位和程度。具有多平面功能的宫内胎儿整体成像，能够大视野观察胎儿的解剖和病理之间的整体关系，多学科专家团队和家庭成员能更好地理解宫内胎儿异常，有助于为家庭提供咨询和规划潜在的干预措施。这种团队方法在计划胎儿手术或复杂分娩的情况（如颈部肿块、骶尾部畸胎瘤和连体双胞胎时）特别有用。此外，晚孕期的胎儿MRI检查可用于出生后的手术计划，减少病情不稳定新生儿进行紧急检查的需要。
三、胎儿MRI检查的安全性
MRI成像过程是以外部磁场诱导自身体内氢质子，通过射频脉冲激发，用接收器线圈接收MR信号并转换得到图像，所以MRI检查没有辐射，胎儿MRI检查安全。1。5T磁共振用于妊娠任何时期对孕妇和胎儿都是安全的。到目前为止的所有研究，没有发现在3。0T及以下MRI检查会对孕妇和胎儿带来任何不良后果。MRI检查不影响胎儿及出生后的生长发育，也不损伤胎儿皮肤。在胎儿MRI检查过程中，应控制射频特殊吸收率（SpecificAbsorptionRatio，SAR）值及其所致热效应，FDA推荐胎儿检查SAR值控制在3。0Wkg以下。必须在扫描前排除与任何其他MRI检查一样的禁忌证。母亲和胎儿通常不用镇静剂。胎儿MRI严禁使用钆造影剂。极少数情况下，造影剂可能有助于评估母体解剖或病理，需要严格评估患者的风险获益比。
四、MRI对胎儿系统超声异常的临床作用
当超声显示异常但由于异常的性质复杂，或由于胎儿位置、母体体型、羊水过少或小视野的超声限制而病因仍不确定时，MRI可以添加额外的信息，可能影响父母咨询、管理和分娩计划。
胎儿MRI的主要适应范围包括但不限于以下几项。
（一）颅脑和脊柱
1。怀疑或未通过超声检查充分评估的颅脑或颅骨先天性异常，包括但不限于以下情况：脑室扩大、胼胝体发育不全、透明隔腔异常、全前脑畸形、后颅窝异常、脑皮质畸形或迁移异常、实性或囊性肿块、脑膨出、胎儿脑生物学测量异常、宫内生长受限（IUGR）。
2。超声检查怀疑或未充分评估的大脑血管异常，包括但不限于以下情况：血管异常、脑积水、梗死、出血、单绒毛膜双胎妊娠并发症。
3。有脑损伤风险的妊娠：双胞胎输血综合征（TTTS）、宫内生长受限（IUGR）、血小板减少症、母体缺氧和母体TORCH感染（弓形体病、其他病原体、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）。在这种情况下，即使超声图像正常，MRI也可以显示异常。
4。颅外多发性胎儿畸形。
5。有中枢神经系统家族遗传疾病史，如结节性硬化症、胼胝体发育不良或无脑回畸形。
6。超声检查怀疑或未充分评估的脊髓脊柱先天性异常，包括但不限于以下情况：半椎体、蝴蝶椎、融合椎、脊髓栓系、脊髓纵裂、脊髓脊膜膨出，以及椎管内占位、骶尾部畸胎瘤、尾部退化骶骨发育不全、美人鱼综合征。MRI能够提供超声之外的额外信息。
（二）颅底、面部和颈部
1。怀疑或未通过超声检查充分评估的面部和颈部肿块包括但不限于以下内容：头颈区的肿块（如淋巴管畸形、血管瘤、畸胎瘤），甲状腺肿，颅骨和面部形状异常（面裂、颅缝早闭、小大头畸形），耳畸形，眼眶和岩骨异常。
2。MRI有助于评估可能影响父母咨询、产前管理、分娩计划和产后治疗的气道阻塞。
（三）胸腔
1。超声怀疑或未充分评估的胸部病理，包括但不限于：先天性肺畸形（包括肺气道畸形、支气管源性囊肿、隔离肺和先天性肺叶过度膨胀），先天性膈疝，腹腔积液，胸壁肿瘤，纵隔肿块，食管闭锁的评估。
2。MRI可用于胎儿肺实质的体积评估，特别是那些有继发于膈疝、羊水过少、胸部肿块或骨骼发育不良的肺发育不全风险的胎儿。
3。先天性心脏病产前超声诊断优势更大，但是在心外大血管异常（如双主动脉弓、主动脉狭窄、迷走锁骨下动脉、肺动脉吊带及肺静脉异常、腔静脉异常等）方面，MRI中在血管成像方面具有很强优势的BSSFP序列，可为超声提供有用的补充诊断信息。
（四）腹部、腹膜后和盆腔
1。通过腹盆腔囊肿的精确定位和信号改变，来缩小诊断和鉴别诊断的范围，以及可能获得的额外信息，如下尿路梗阻脐尿管异常对肾实质的影响，继发性肺发育不良的严重程度，更好地识别囊性病变与周围结构的解剖关系及相关的异常。
2。评估肿瘤的大小、位置、分类、侵犯的范围及并发症检测，如肝脏血管内皮瘤、间叶性错构瘤、肝母细胞瘤、神经母细胞瘤、淋巴管瘤、骶尾部畸胎瘤（I~IV型）、肾上腺或肾脏肿块。
3。评估复杂的泌尿生殖系统异常，如**外翻、泄殖腔畸形或外翻，或复杂的下尿路梗阻，如梅干腹综合征（PruneBellySyndrome）。
4。评估严重羊水过少的肾脏异常。
5。诊断肠道异常，如肛门直肠畸形，或复杂的肠梗阻，如巨**小结肠蠕动不良综合征
（五）单绒毛膜双胎并发症
由于MRI具有高空间分辨率、对比度分辨率、大视野和多平面成像能力，因此在对双胞胎进行激光治疗前勾画血管解剖、评估单绒毛膜共胎死亡后的发病率、改善连体双胞胎的解剖显像等领域有用。这些额外的信息可能会影响父母咨询、分娩计划和产后管理。
（六）胎儿手术评估
当发现可能获益于胎儿手术的结构异常时，MRI有助于确认诊断和规划治疗方案。MRI还可以用于评估手术干预前后的胎儿大脑。宫内手术对母亲和胎儿存在潜在的高风险，需要对所有异常情况进行准确评估，评估包括但不限于以下内容：脊膜脊髓膨出、骶尾部畸胎瘤、阻塞气道的过程（例如颈部肿块或先天性高气道阻塞）、需要手术的单绒毛膜双胞胎并发症、胸部肿块等。
五、胎儿MRI检查的时限
胎儿MRI检查的最佳时机取决于需要解答哪些问题。胎龄＜18周时，由于胼胝体及小脑蚓部等结构尚未完全发育，且胎儿孕周越小，胎动越频繁，胎儿MRI检查效果并不理想。胎龄在17~24周之间的MRI检查有助于进一步评估或确认目标超声记录上可能影响妊娠计划和干预的发现。胎龄＜24周时，大脑沟回尚未形成；胎龄≥24周时，MRI检查到孤立性单侧轻或中度脑室扩大胎儿伴随异常的概率更高一些。由于空间分辨率的提高，胎动少，胎头相对固定，妊娠晚期的MRI检查最适合评估大脑皮层的异常神经元移行障碍，以及更高级的功能成像如MRS、DTI和BOLD-MRI，矛盾的是孕晚期发现严重异常却为时已晚，无法进行最佳干预，或无充足的时间等待染色体核型分析结果。有时孕中期的MRI检查可能有益于孕晚期的随访检查，尤其是那些需要复杂分娩计划（例如颈部肿块）的检查。总之，胎儿各器官和系统（尤其是神经系统）的发育，随着胎龄增加不断变化，因此，胎儿不同器官系统不同疾病的MRI检查时机和检查结果判断，必须结合胎龄，必要时隔期复查。检查前，应该与孕妇充分讨论胎儿MRI检查可能的风险和收益并签署知情同意书。告知孕妇胎儿MRI不是系统性筛查，是在超声怀疑某个部位异常但不能确诊而进行的补充检查。检查目的是针对一个特定器官或解决一个特定问题，一般情况下不评估整个胎儿。
六、胎儿MRI检查的局限性
图像采集技术上的挑战包括运动伪影、快速扫描序列有限、信噪比（Sigio，SNR）尚需要优化、扫描技师缺乏相关的胎儿专业知识。运动主要来自胎儿，也来自孕妇，孕妇本身因为US提示胎儿异常，承受了巨大压力，检查时可能会感到不舒服和焦虑，难以获得足够的图像。宫内的胎儿移动使得技术人员难以获得标准的扫描平面，尤其复杂的异常导致正常解剖标示被扭曲的时候，通常需要多次重复序列才能获得高质量的图像。如果MRI扫描技师缺乏经验，则需要与胎儿MRI诊断医生保持联系，寻求帮助。快速扫描序列有限，必须优化T1和T2加权序列，根据胎儿的异常情况个性化设计扫描方案，以减少扫描时间和运动伪影。T1WI序列因为对运动比较敏感，有时候需要孕妇屏气以提高图像质量，达到诊断目的。胎儿心脏显示的技术要求高，限制了MRI对胎儿心脏的评价。羊水过多的时候胎儿会在常用的单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列上产生较重的伪影，稳态自由进动（SSFP）序列可用于补充。
胎儿MRI图像解读非常具有挑战性，因为结构很小并且随着胎儿成熟而不断变化。解读时必须非常小心，要了解所使用的脉冲序列对图像表现的影响，包括识别可能产生的图像伪影。实时根据具体情况建立和改变标准成像方案，定期审查和更新扫描方案。由于目前国内外文献报告可用的长期随访数据有限，一些胎儿异常的预后可能会有很大差异，造成咨询变得困难。需要额外的长期随访研究以提供更准确的数据以改善咨询。更重要的是，胎儿MRI解读者经验的差异可能会导致对胎儿异常的误诊和漏诊，因此必须熟悉和掌握胎儿和新生儿人群之间相互重叠但又彼此不同的基础知识。最后，必须面对的是，在胎儿MRI上仍然存在不可解释的结构和信号变化。