三、治疗过程分析
TT由于自闭程度严重，始终无法做出结构性的作品，我们不能像分析其他人的箱庭作品那样了解她内心的变化，只能通过不断地关注箱庭治疗的过程和TT自身的行为进步来了解箱庭的效果。这其实从某种程度上验证了“箱庭注重的是过程而非结果”的理论。下面我们对决定治疗效果的重要因素进行分析与讨论。
（一）治疗关系的建立
社会交往与情感障碍是自闭症儿童的典型症状。如何对情感障碍进行矫正，目前还没有有效的方法。在对TT的箱庭治疗中，治疗者作为介入游戏情境的情感因素，通过治疗关系的建立提供了这方面的经验。
一般情况下，重度自闭症儿童除了与家庭中的教养者和训练中的老师接触外，很难有机会深入与他人交往。在行为训练等教育治疗中，老师作为出现的陌生人，尽管有机会同自闭症儿童进行长期交往，但其关注的主要方面是教学任务的完成与自闭症儿童的行为控制。这一点与箱庭游戏治疗中的治疗者是有本质区别的。箱庭游戏治疗者注重治疗过程中情感场的建立，关注在治疗过程中的情感表达与交流。
治疗者与自闭症儿童之间这种治疗关系的建立又与一般的家庭成员之间的情感交往方式存在区别。一方面，这种情感关系只出现在相对固定不变的治疗室这一物理空间之中；另一方面，这种情感是稳定的，不会因为其他因素而发生改变，具有一致性。这种外部情境的一致性和感情表达的一致性的结合，使得自闭症儿童对情感的识别相对来说较为容易。用条件反射的原理来解释就是，自闭症儿童在治疗中所处的相对固定的物理情境有可能成为情感因素的条件刺激，使儿童形成条件反射，从而为情感的识别提供线索，进而逐步建立治疗关系。治疗关系的建立促进了儿童的情感发展。TT在与治疗者确立了良好的治疗关系之后，出现了对母亲的情感反应。
（二）母亲在治疗中的作用
TT的箱庭治疗过程历时一年多。母亲在治疗师的帮助下于不同阶段参与治疗。总结起来，母亲的参与方式主要有以下几种。
方式一：母亲处于治疗环境之外，TT不能在治疗空间当中看到母亲。
方式二：母亲处于治疗环境之内，但远离治疗实施区，TT可以不用中断游戏就能够找到母亲，但母亲不卷入治疗任务。TT可以在意识到或需要的时候发起针对母亲的主动行为，母亲可以有适度的应答性反应，但在治疗过程中不主动发起行为。
方式三：母亲处于治疗环境之外，但与治疗环境相通。TT要想寻找到母亲必须中断游戏离开治疗环境。她可以自己选择什么时候走出治疗室去找妈妈，什么时候回来接着游戏。
方式四：母亲处于游戏治疗环境内，接近治疗实施区，可随时参与儿童的游戏过程，也可主动发起游戏进程，处理治疗过程中的突发事件。TT、治疗者和母亲随时在需要的时候发生互动。
治疗者让母亲以不同的方式参与治疗过程，实际上是想把这一治疗过程中的情感因素作为治疗的操作因素加以利用。这当然是在治疗关系已经确立的前提下才能进行的。母亲与孩子的情感联系是天然的，因此，在针对情感障碍的治疗中，治疗者很自然地想到并利用了这一因素。在治疗的第一阶段，只有第一次需要妈妈的帮助来了解TT的情况时，妈妈出现在治疗室，其余时间妈妈都在室外。这一阶段，治疗者与TT的单独相处很好地确立了他们之间的治疗关系。这种关系的确立唤醒了TT与妈妈的情感联系，所以在第一阶段后期，TT从完全意识不到妈妈“这个人”到开始在治疗室内寻找妈妈。在治疗的第二阶段，治疗者采用第二种方式，帮助TT稳固与妈妈的这种情感联系。当治疗者发现这种联系有可能走向另一极端（一旦发现妈妈不在就大哭大闹）之后，就将妈妈的出现方式调整为第三种。这种方式通过将“妈妈”相对治疗情境边缘化，在同一时间改变了治疗的物理情境，也改变了心理情境，TT能够逐渐适应这种变化，与她跟治疗者建立起了稳定的情感联系有很大关系。通过这一阶段，TT在治疗者的陪伴下，学习“妈妈不在”的情感体验。到了整个治疗的后期，妈妈以第四种方式出现在治疗中时，已经在前期陪伴TT治疗时积累了一定的经验。她从治疗者的身上学习如何与重度自闭的TT互动，如何科学地处理TT可能出现的各种行为。用这段妈妈主动参与治疗的时间实践这些经验，帮助妈妈树立治疗结束后对TT的教养信心。不断积累的经验和TT的进步让妈妈看到了生活的希望，她说现在全家人比以前快乐多了。
（三）沙与水的作用
在治疗过程中，沙与水的应用对TT触觉防御过度现象的缓解起到了很好的治疗作用。我们可以从以下对比中发现这种变化。
在第2次箱庭游戏治疗中，她只用手指浅浅地画出痕迹，回避用手掌接触沙。由于使用了水，增加了沙子的湿度，沙子沾在手上，TT觉得很不舒服，所以她用工具玩沙。如果治疗者轻轻地将水倒入沙箱，TT会抓起干沙，将湿了的部分掩盖。在第32次治疗中，TT能够在自己将沙箱几乎全部注满水的情况下，徒手在湿沙水中玩耍。这一阶段，在日常生活中衣服一沾水就要脱掉的情况也有所缓解。在第42次治疗中，TT将双手插入沙箱底部，不停地将沙子搅拌、揉搓，没有任何不良反应。
（四）用玩具表达
用玩具表达是指TT在游戏中用玩具来表达自己的所思所想。这一点在阶段二的描述中已经进行了详细的论述。这种表达方式开辟了自闭症儿童同外界沟通的新渠道。TT用箱庭告诉治疗者“春天来了，我过了生日”的时候并没有说一个字，但让治疗者知道了她内心的喜悦。特别是那些由于自闭症状影响到正常语言交流的孩子，箱庭就像给自闭症孩子的内心打开了一扇窗，使他们有机会将最真实的自己呈现在世人面前。
没有结构性的作品，我们可以通过自闭症儿童的游戏过程，了解他们的内心和治疗的效果。如果能够做出结构性的作品，作品本身又会给我们提供大量的信息。最为关键的是，这个过程没有完成某种教学任务的压力，治疗师始终给予的是“爱、温暖、接纳、包容”的情感氛围。治疗师给予的这种氛围和自闭症儿童箱庭式的表达，会神奇地在他们的情感世界发生“化学反应”，从而带动一系列的连锁反应。
（五）治疗过程中刻板行为的控制
笔者曾被一位接触箱庭疗法不久的治疗师问到这样的问题：箱庭疗法讲求“无为而化”，强调对来访者的“陪伴”，并且不主动参与游戏的过程，那如果一个自闭症的孩子在一小时的治疗中一直在盯着一个圆圆的玩具风扇看，治疗师该怎么办？对TT的治疗也多次遇到这样的问题。
TT在一段时间里经常喜欢使用的固定玩具，看着沙从里面不停地漏下去，可以持续很长时间。为了缓解这一现象，治疗者采用了两种不同的方法。第一，人为打断游戏过程。在TT持续注意的过程中不断介入，打断她的注意过程。这种介入不是制止，而是通过治疗者的参与，逐步将TT的注意力引向别处。在这个过程中，TT或躲避，或抗拒，有可能引发激烈的情绪反应，但在持续了一段时间之后这种方法收到了效果，类似的刻板行为发生的次数少了，即使出现，持续的时间也变短了。第二，改变游戏环境。针对TT长时间使用固定玩具、做固定动作的现象，治疗者采用了增加同类玩具数量和形式的方法予以干预。治疗者找到治疗室中所有可以被用来做容器的玩具放在TT的游戏区域当中，之后还带了生活中的同类但看起来差异较大的物品作为玩具，进一步打破这种固着。例如，治疗者给TT准备各种各样的容器，好让她不只用一种方式盛沙子和倒沙子。这种方式人为地将刻板行为发生的情境丰富化，TT倒沙子的方式也变得多种多样。刻板行为的减少会在情境变丰富之后，随着治疗的持续而得到解决。
TT还有其他刻板行为。例如，由于治疗室位置相对固定，固定的往返路线使得TT一定在必经的食品出售点买了自己喜欢的食物才到治疗室或随妈妈回家。再如，TT不允许妈妈换衣服和背包，等等。这些现象都通过对行为和环境的控制得到了改善。
有时候，不断地纠正刻板行为的过程中就像是一场两个人的持久战。TT目不转睛地盯着沙子从自己紧握的小拳头里缓缓流下，流完了，抓起一把接着看。为了改变这种情况，治疗者伸手接住TT手里流下的沙，接完了，再慢慢让沙子从治疗者手里流下来。起初，只要治疗者的手出现在她的视线范围内，她就会手推、肩抵、喊叫，以打退治疗者的干扰。慢慢地TT学习治疗者的样子，照着做。再后来，她就可以和治疗者一起玩流沙子的游戏了，配合得非常默契。用这种方式，在刻板行为不断出现的过程中进行合作式干预，非但没有破坏箱庭游戏自由与受保护的空间，反而在一定程度上促进了治疗师与自闭症儿童的情感联系，控制刻板行为的同时也巩固了治疗关系。
四、总结
经过一年的箱庭游戏治疗，在TT、妈妈和治疗者的共同努力下，TT在各方面有了很大的进步。她与父母的情感联系得到增强，有了较为正常的依恋关系，能够对他们的情感表达有所识别和回应。妈妈用语言描述了TT在生活中情感上的变化之后，总结道“TT现在跟我们可亲了”。TT在言语技能上得到了很大的发展，尽管语音语调还没有达到普通孩子的水平，但可以用简单的句子表达自己的需求。箱庭治疗期间，在妈妈的辅导下，她还学会了十以内的加减法，学会了画画和使用剪刀，这在以前是不可想象的，挑食的毛病也有了很大的缓解。自闭症评定量表测查的对应项分数也有明显下降。治疗结束时，TT已经接近入学的年龄，正常入学对她来说仍然是很大的挑战，但能够看到她的这些变化家里人非常高兴。在整个治疗过程中，妈妈和其他家庭成员的心境也发生了积极的变化，家庭氛围得到改善。
对于重度自闭症儿童的箱庭治疗者来说，治疗是漫长而艰苦的过程，相对其他类型的治疗需要加倍的耐心和毅力。在箱庭游戏治疗中，TT的哪些症状会在什么时候出现变化有时是不可预料的。因此，在治疗过程中放下期待是非常重要。对治疗者来说，陪伴重度自闭孩子的箱庭治疗也是一次艰苦而卓有成效的自我成长。