第一节注意力缺陷多动障碍与箱庭治疗
注意力缺陷多动障碍（attehyperactivitydisorder，ADHD），是儿童期最为常见和复杂的心理与行为障碍之一。大量研究表明，ADHD对儿童的学习、人格、心理健康、同伴交往、亲子交往等具有明显的短期影响与不可忽视的长期影响。患者由于注意力不集中、多动、冲动等特性，在日常生活中常伴随着学习障碍、情绪困扰、人际关系差、语言沟通障碍等适应问题，给患者本人、家庭、学校带来很多的困扰。如不能得到及时治疗，有相当一部分儿童会持续终身。因此，寻求对ADHD儿童有效的治疗方法就显得日益迫切。
一、ADHD的概述
ADHD的主要症状表现为与年龄不相称的注意力分散，注意广度缩小，部分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常。
（一）ADHD的诊断
D**-IV将ADHD划分为注意力缺陷（主要症状为注意力分散）、冲动—多动型（主要症状为多动和冲动）、混合型（注意力缺陷、多动、冲动）。D**-5将ADHD做了相应的修正，取消了混合型，规定：诊断中至少具备注意障碍、多动和冲动6项或更多的症状，持续至少6个月方可诊断，且症状与发育水平不相符，并直接负性影响了社会和学业或职业活动。具体包括以下五个方面。①症状标准：具有注意障碍或多动冲动9个症状中的至少6项表现，并持续6个月以上；②病程标准：7岁前发病；③上述症状在两种以上的场合发作，如家庭和学校；④有明显的学业、社会适应能力障碍；⑤排除标准：要排除广泛性发育障碍、精神分裂症、其他精神疾病的多动或注意缺陷症状，且不能用心境障碍、焦虑症、分离性人格障碍等精神疾病解释。
ICD-10将本病命名为多动性障碍（hyperkiicdisorder），其用于确诊的18项症状条目描述与D**-IV完全一致。不同之处在于ICD-10要求注意缺陷和多动冲动两大主要症状同时存在，即两大主要症状均要符合6项以上方可诊断，相当于D**-IV中的ADHD混合型，而D**-IV仅需任意一组症状明显满足诊断条件即可。因此，ICD-10对本病的诊断要求更严格，符合ICD-10标准的患者肯定也符合D**-IV的诊断标准，同时也会有部分患者仅符合D**-IV诊断标准，而达不到ICD-10的诊断标准。国内有研究证实，仅符合D**-IV诊断标准的患者临床症状虽不如达到ICD-10标准者的症状严重，但与一般儿童相比，患儿在行为、学习和认知等多方面的功能都出现了一定程度的损害。
CCMD-3中ADHD的症状标准也由18项组成。由于概念不同及文化差异，国际上通用的诊断标准并不完全适用于我国，经临床应用，发现中国儿童中D**-IV的多动冲动为主型发生比例较低，多动冲动症状很难达到D**-IV诊断标准要求的6项以上，因此，CCMD-3要求9项注意障碍项目符合4项，同时9项多动症状符合4项方可诊断。
根据上述的诊断标准，在诊断的过程中值得我们注意的是，该病症的诊断与其他发生在儿童身上的病症存在共病现象。例如，与对立违抗性障碍的共病率为30。9%，与学习困难的共病率为28。6%，与**障碍的共病率为12。0%，与品行障碍的共病率为6。3%。因此，我们更应该在诊断的过程中更好地区分与其共病的病症。
（二）ADHD的成因
目前，ADHD的病因仍没有定论，但比较公认的是ADHD是由多种生物学因素、心理因素、社会因素等共同作用而导致的一种综合征。当然，这些因素并不是单独起作用的，往往是由生物学因素（母亲怀孕期间吸烟或酗酒、胎儿脑损伤、低出生体重等）、心理因素（抑郁、警觉性低、社会适应能力低等）及社会因素（社会发展及生活工作节奏加快、就业竞争激烈、生活环境污染）、家庭因素（父母文化程度、职业、婚姻状况、父母关系和经济状况等）单独或协同作用造成的（熊忠贵等，2004）。
（三）ADHD的治疗
近年来的研究认为，儿童ADHD不再是由单一因素造成的疾病，而认为是由多种生物因素、心理因素及社会因素导致的。事实上，对ADHD的有效治疗依赖于对其病因的准确解释，但ADHD的成因至今仍不明确。目前尚未有正式预防ADHD的策略，也没有具有长期效应的结论性的治疗方法。
一直以来，对于大多数ADHD患者来说，药物治疗和行为治疗是主要的治疗手段，两者各有利弊。例如，普遍采用的针对ADHD儿童的药物治疗，尽管对ADHD儿童的症状改善可以起到一定的短期治疗作用，但对ADHD儿童低自尊、学习困难、同伴关系、亲子关系等问题难以产生直接及长期的效果。而且由于家长对药物治疗的排斥心理及药物本身的副作用，在长期的治疗过程中，家长更青睐于心理治疗的方式。另外，在各机构以及学校心理辅导室实行的对儿童的心理辅导与行为矫正方法得到了普遍应用，但由于ADHD的病因多样，心理辅导与行为矫正方法亦不能起到一劳永逸的效果。因此，针对ADHD儿童的治疗常常依照儿童的个体问题，设计多种治疗方法互相配合，这可能是最有效的方法。
二、ADHD箱庭治疗的原理
荣格认为，心理治疗的最终目标是实现自性，帮助患者发展人格，而不仅仅是治疗症状。只要人格问题解决了，症状的消除就随之出现。荣格将个体人格发展的最高目标称为“个性化”或“自性实现”，是指个体人格朝向整合的方向发展，也就是使无意识原型的内容意识化，使意识自我变得强大。
（一）自我治愈力
箱庭疗法正是以荣格的分析心理学为理论基础，相信每个人的心灵都有自我治愈力。卡尔夫认为，各种形象的玩具模型和沙箱中的沙可以给来访者提供一定的可能性，使其建立起与他的内部世界相对应的世界。用这种方式，通过自由、创造性的游戏，无意识过程得以在三维的图画世界中显现，通过一系列以这种方式形成的心象，可以使患者的自我治愈力得以发挥，荣格描述的个性化过程就会被激发，并向着自性实现的目标发展。
（二）治疗假设
通过箱庭治疗，促进ADHD儿童个案人格发展并实现个性化，自我治愈力得以发挥，在一个自由与受保护的空间中，使ADHD儿童自由地展现内在世界，将内心无法用言语表述的情绪通过玩具的象征意义进行表露，将困扰的问题呈现在儿童与治疗者眼前，从而帮助来访者去澄清问题，寻找解决的方法，ADHD症状进而被消除或减少，其他伴随问题也得以解决。
在治疗假设的支持下，确定个案进行个体箱庭治疗的过程中，也可以考虑有限度地利用影响儿童人格发展的重要变量，即家庭因素，采用家庭箱庭疗法为来访者的家庭进行家庭治疗。
（三）治疗机制
我们的心理临床经验证明，箱庭疗法非常适合ADHD的心理治疗，对ADHD的箱庭治疗也取得了良好的效果。究其治疗机制，我们认为主要有以下几点。
第一，治疗者为ADHD来访者提供的自由与受保护的空间以及治疗者静默地见证，非评价、非解释的治疗态度，让来访者摆脱多动症的标签的负面影响。在制作箱庭时，来访者通过沙、玩具、水自由地表达与重建受损的内心世界。
第二，箱庭疗法为ADHD来访者提供专注沉思的空间，促使个案集中注意力于当下的行为。自由与受保护的治疗情境让来访者的多动和冲动问题得以缓解，在制作箱庭作品时不自觉地将其注意力集中于制作的作品。
第三，沙箱的尺寸和边界限制了ADHD来访者的活动范围，避免其注意力的分散，同时又没有抑制来访者的内在探索，逐步培养了来访者的自我约束能力。